保險公司參與大病醫保的細則終于落地。

　　3月20日，保監會發布了《保險公司城鄉居民大病保險業務管理暫行辦法》，規范保險公司經營大病保險行為，設定準入門檻，規定專業健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；注冊資本應不低于20億元或近3年內凈資產均不低于50億元（專業健康險公司除外）；在中國境內應連續經營健康保險專項業務5年以上。

　　盡管在業內看來，此次細則出臺明確了保險公司擁有定價權，將促進大病保險業務的可持續發展，但對于這一項目的前景仍無十足把握。“對于是否有可能辦成交強險那樣的局面，還真的有些擔心。”3月21日，首都經貿大學中國農村和社會保障中心主任庹國柱對記者坦言。

　　設定門檻規范行為

　　繼去年8月六部委聯合下發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》后，在保監會加緊制定大病醫保商辦的具體操作細則的同時，部分地區已經馬不停蹄地開始進行醫保商辦招標的準備工作，并預計在今年內均會紛紛出臺實施方案，甚至北京的大病醫保政策被預計即將在上半年落地。

　　“從我了解到的情況看，保險公司參與的積極性還是很高的。”庹國柱稱，之前由于社保對保險公司的業務擠壓，商業健康險做得非常艱難，現在政府提供了這么一個機會，保險公司會認為至少可以試一試。

　　此次《辦法》在《指導意見》的基礎上，對大病保險的市場準入和退出條件作了明確規定，要求開辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內無重大違法違規行為；具備較強的健康保險精算技術；并需配備具有醫學等專業背景的專業人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。

　　此外，除了上述條件之外，《辦法》規定，保險公司在投標過程中違反有關規定，開展大病保險業務過程中受到3次以上行政處罰，或違規支付手續費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監管機構三年內不將其列入大病保險資質名單。

　　“從資質看，全國應該大約有10家左右保險公司可承辦這個項目，但就現在招標的情況看，基本上還是人保、國壽、太保這幾家本來就在與政府合作方面具有優勢的公司機會多。”多年來一直關注健康險理賠的吳靜對記者表示。

　　值得一提的是，《辦法》還明確規定，保險公司在中標某地大病保險業務后，大病保險合作協議的期限原則上不低于三年，但大病保險合同內容可每年商談確定一次；同一保險集團公司在一個大病保險統籌地區投標開展大病保險業務的子公司不超過一家，各保險公司不得惡性壓價等。這一要求被業內解讀為避免惡性競爭和風險過高的情況。

　　合理定價保本微利

　　熱情歸熱情，但對于參與大病醫保，多數保險公司的實際態度仍有些矛盾。

　　《辦法》特別要求，保險公司經營大病保險應遵循收支平衡、保本微利原則，為此保險公司應合理定價，與投保人協商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。

　　“說是保本微利，但這項業務初期可能還需要相當規模的資本投入，加上賠付風險很大，很難在短期內實現盈利，能保本就不錯了。”吳靜對此不無憂慮。根據保險公司的內部測算，在免除營業稅的情況下，大病醫保商辦業務如果能有2%至3%的收益，即可維持保本微利。

　　但即使是這2%至3%的收益，在去年《指導意見》出臺之時，也被認為是并不輕松的目標。當時不少業內人士表示，在政府主導下，參與招標的保險機構基本沒有定價權，甚至有人擔心將造成惡性價格競爭，最終導致保險公司“賠本賺吆喝”。

　　不過，此次《辦法》明確要求保險公司在制定大病保險專屬產品時，要根據投保人提供的基本醫保經驗數據，建立大病保險精算模型，科學制定產品參數、厘定費率，審慎定價。

　　“按道理確實不應該由政府來定價。政府交多少錢，保險公司來做多少事，保險公司得算賬：到底需要多少錢，能提供多大的保障水平。并且實際上沒有上限，那就更得精算下有多少的費率。”庹國柱表示。

　　在他看來，如今交強險與設計之初“不盈利不虧損”的原則漸行漸遠的原因，正在于“前端政府定價，后端市場經營”的經營模式。“當時保險公司對交強險沒有定價權，保監會說是讓行業協會定價，但行業協會不敢定，請香港的機構來定，后來保監會做決定時覺得太高，攔腰砍了一刀，一年后又降了一些。但結果就是保險公司叫苦不迭，去年估摸著又有70多億的虧損，今年虧損面還會加大。”

　　顯然，“保險公司應合理定價”一條已經將定價權還回保險公司手中，但對于大病醫保業務中精算數據的掌握，業內對保險公司似乎仍無足夠信心。

　　實際上，《辦法》也要求保險公司與政府有關部門加強溝通合作，實現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接。“保險公司缺乏這類精算數據，但社保的數據本身也不全面，因此即使自己定價，要做到合理的話也是一大挑戰。”吳靜稱。