今年3月，國務院總理李克強主持召開新一屆國務院第一次常務會議，明確提出“整合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）的職責”。

　　高層的決策帶動了基層一體化試水的深入，“大一統(tǒng)”迎來曙光。昨日（7月17日），有專家對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，“目前過度分隔、雜亂無章的社會保障體系或行將結束”。

　　基層試水“二保”并軌

　　長期以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合這三種基本醫(yī)保獨立運行，報銷政策也各不相同。尤其是與其他兩種醫(yī)保相比，新農(nóng)合的報銷水平相對較低，分軌運行將居民分為農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民，加深了城鄉(xiāng)二元化體制矛盾。

　　此外，由于參保管理和信息系統(tǒng)的不統(tǒng)一，部分城郊失地農(nóng)民和外出務工人員既參加新農(nóng)合又參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；還有部分農(nóng)村未成年人既在學校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，又在家參加新農(nóng)合，這種重復參保不僅增加了城鄉(xiāng)居民的負擔，還增加了財政支出的壓力。

　　這樣的分軌弊端引起了高層的關注。

　　今年3月，國務院總理李克強在國務院常務會議上，明確提出將整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。

　　基層試水新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌的熱情已經(jīng)開始顯現(xiàn)。

　　以青海省為例，該省副省長、省醫(yī)改辦主任馬順清日前公開表示，自2013年6月1日起，青海省將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資標準由380~420元統(tǒng)一提高到470元。該省將新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金，并將其劃分為個人賬戶、統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險基金三個部分。其中統(tǒng)籌基金包括門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金，可以和大病醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用。原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合風險基金納入統(tǒng)籌基金中。

　　2013年5月1日，安徽省銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)保結算系統(tǒng)上線運行，標志著城鄉(xiāng)居民從繳費到待遇享受將真正實現(xiàn)同城同待遇，該市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保順利并軌，并實行個人自付費用二次補償，實際補償比率不低于個人自付費用的50%。

　　與此同時，山東、江蘇等地的一些縣市也已啟動“二保”并軌。

　　“除了已經(jīng)開始試點的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌，今年打算打通醫(yī)療保險、工傷、失業(yè)、養(yǎng)老及生育這五項，形成通用的五險一卡。最近正在展開調研，搜集所有居民的身份信息。”7月17日，江蘇省淮安市一名醫(yī)院管理人員對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示。

　　管理部門尚待統(tǒng)一

　　地方紛紛試水并軌，但在更高層對于管理部門的歸屬，以及并軌的細則還沒有明確的規(guī)范。

　　有國務院醫(yī)改專家向記者指出，在目前的管理體制框架中，一方面衛(wèi)生行政部門要規(guī)制和管理醫(yī)療服務供給者的行為，為其提供財政預算補償；另一方面，衛(wèi)生行政部門又實際管理著新農(nóng)合基金，與醫(yī)療服務提供者簽訂合同，扮演著服務購買者的角色。雙重身份的管理體制，使衛(wèi)生服務機構‘供給誘導需求’的行為傾向，得不到合作醫(yī)療管理方面的有效制約，不利于控制醫(yī)療費用，節(jié)約新農(nóng)合資金。

　　因此，未來須盡快明確實行城鄉(xiāng)一體化的管理體制改革，即醫(yī)療保險的歸口管理，將目前分散于多個部門的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障工作，明確由一個部門統(tǒng)一管理。“管理部門不統(tǒng)一，這是行政管理上的一個麻煩，不清楚三險并軌后，管理的主體究竟是人社部還是衛(wèi)生計生委，這將成為推進并軌管理手段統(tǒng)一過程中的一個不確定因素。”上述專家說。

　　而且，國務院的目標是今年各個地方開始推進“三保”并軌的工作，沒有硬性要求年內(nèi)完成。他建議，為緩解改革壓力，在中央層面尚未出臺明確細則的前提下，有條件地區(qū)可先展開兩保并軌，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的并軌。

　　《每日經(jīng)濟新聞》記者梳理發(fā)現(xiàn)，在實踐中，已經(jīng)試水社保一體化的基層地區(qū)，的確都是從上述兩保并軌開始做起。對此，醫(yī)改專家的解釋是，由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合存在一定的共性，費用繳納均由個人和政府部門負擔，在政策、標準上的統(tǒng)一會更容易些。而與這“兩保”相比，職工保險的費用由企業(yè)和個人繳納，現(xiàn)在納入“大一統(tǒng)”恐有難度。

　　有分析人士指出，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要依賴各級財政籌資，其可持續(xù)性并不確定，同時難以擺脫地域的限制，“可攜帶性”依然有限。此外，覆蓋非穩(wěn)定就業(yè)人群的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合之外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保具有完全不同的籌資和保障水平，僅前兩者合并，并不能完全實現(xiàn)醫(yī)療保障的公平化目標。

　　“未來的方向應該是，醫(yī)保與戶籍脫鉤，使農(nóng)村人口享有與城市居民同等的醫(yī)療保障待遇。同時，對老人、未成年人和低收入者的醫(yī)保，則應將統(tǒng)籌層次提高至省級或全國層次，事權與財權匹配，由中央財政承擔更大的責任。”上述分析人士表示。