第八章  肺血栓栓塞癥
　　肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）是肺栓塞的一種類型。
　　肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。
　　PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。
　　PTE為PE最常見的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE 。
　　急性PTE造成肺動脈較廣泛阻塞時，可引起肺動脈高壓，至一定程度導致右心失代償、右心擴大，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。
　　肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonary infarction, PI）。由于肺組織的多重供血與供氧機制，PTE中僅約不足15%發(fā)生PI。
　　引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deep venousthrombosis,DVT）。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism, VTE）。
　　【流行病學】
　　PTE和DVT已經(jīng)構(gòu)成了世界性的重要醫(yī)療保健問題。其發(fā)病率較高，病死率亦高。
　　西方國家DVT和PTE的年發(fā)病率分別約為1.0‰和0.5‰。新近資料顯示，美國VTE的年新發(fā)病例數(shù)超過60萬，其中PTE患者23.7萬，DVT患者37.6萬，因VTE死亡的病例數(shù)超過29萬；歐盟國家VTE的年新發(fā)病例數(shù)超過150萬,其中PTE患者43.5萬,DVT患者68.4萬，因VTE死亡的病例數(shù)超過54萬。未經(jīng)治療的PTE的病死率為25％-30％。由于PTE-DVT發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復雜性，對PTE-DVT的漏診率和誤診率普遍較高。
　　過去我國醫(yī)學界曾將PTE視為"少見病"，但這種觀念近年已發(fā)生徹底改變。雖然我國目前尚無準確的流行病學資料，但隨著診斷意識和檢查技術的提高，診斷例數(shù)已有顯著增加。盡管如此，由于PTE的發(fā)病過程較為隱匿，癥狀亦缺乏特異性，確診需特殊的檢查技術，使PTE 的檢出率偏低，臨床上仍存在較嚴重的漏診和誤診現(xiàn)象，對此應當給予充分關注。
　　【危險因素】
　　DVT和PTE具有共同的危險因素，即VTE的危險因素，包括任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類（表2-8-1）。
　　原發(fā)性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現(xiàn)。如患者，特別是40歲以下的年輕患者無明顯誘因反復發(fā)生DVT和PTE，或發(fā)病呈家族聚集傾向，應注意做相關原發(fā)性危險因素的檢查。
　　繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生DVT和PTE的多種病理和病理生理改變。包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。上述危險因素既可以單獨存在，也可以同時存在、協(xié)同作用。年齡是獨立的危險因素，隨著年齡的增長，DVT和PTE的發(fā)病率逐漸增高。
　　臨床上對于存在危險因素、特別是同時存在多種危險因素的病例，應加強預防和及時識別DVT和PTE的意識。對未發(fā)現(xiàn)明確危險因素的患者，應注意其中部分人存在隱藏的危險因素，如惡性腫瘤等。但即使積極地應用較完備的技術手段，臨床上仍有相當比例的病例難以明確危險因素。
　　【病理和病理生理】
　　引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從奈靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈（約占50%～90%）。盆腔靜脈叢亦是血栓的重要來源。頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入、留置導管和靜脈內(nèi)化療，使來源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。右心腔來源的血栓所占比例較小。PTE的形成機制見圖2-8-1。
　　肺動脈的血栓栓塞既可以是單一部位的，也可以是多部位的。病理檢查發(fā)現(xiàn)多部位或雙側(cè)性的血栓栓塞更為常見。一般認為栓塞更易發(fā)生于右側(cè)和下肺葉。發(fā)生栓塞后有可能在栓塞局部繼發(fā)血栓形成，參與發(fā)病過程。
　　栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后，通過機械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導致肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓；右心室后負荷增高，右心室壁張力增高，至一定程度引起急性肺源性心臟病，右心室擴大，可出現(xiàn)右心功能不全，回心血量減少，靜脈系統(tǒng)淤血；右心擴大致室間隔左移，使左心室功能受損，導致心排出量下降，進而可引起體循環(huán)低血壓或休克；主動脈內(nèi)低血壓和右心房壓升高，使冠狀動脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)，加之PTE時心肌耗氧增加，可致心肌缺血，誘發(fā)心絞痛。
　　栓塞部位的肺血流減少，肺泡無效腔量增大；肺內(nèi)血流重新分布，通氣/血流比例失調(diào)；右心房壓升高可引起功能性閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素可引起支氣管痙攣;毛細血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血；栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少，肺泡萎陷，呼吸面積減小；肺順應性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張；如累及胸膜，則可出現(xiàn)胸腔積液。以上因素導致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥，代償性過度通氣（低碳酸血癥）或相對性低肺泡通氣。
　　由于肺組織接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體彌散等多重氧供，故PTE 時很少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎心肺疾病或病情嚴重，影響到肺組織的多重氧供，才有可能導致肺梗死。
　　PTE 所致病情的嚴重程度取決于以上機制的綜合作用。栓子的大小和數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應的差異及血栓溶解的快慢，對發(fā)病過程和預后有重要影響。
　　若急性PTE后肺動脈內(nèi)血栓未完全溶解，或反復發(fā)生PTE，則可能形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH），繼而出現(xiàn)慢性肺源性心臟病，右心代償性肥厚和右心衰竭。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　（一）癥狀
　　PTE 的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性。癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從無癥狀、隱匿，到血流動力學不穩(wěn)定，甚或發(fā)生碎死。
　　常見癥狀有：①不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為PTE 最多見的癥狀；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；③暈厥，可為PTE 的唯一或首發(fā)癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。臨床上有時出現(xiàn)所謂"三聯(lián)征"，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20％的患者。
　　（二）體征
　　1．呼吸系統(tǒng)體征  呼吸急促最常見；發(fā)紺；肺部有時可聞及哮鳴音和（或）細濕?音，肺野偶可聞及血管雜音；合并肺不張和胸腔積液時出現(xiàn)相應的體征。
　　2．循環(huán)系統(tǒng)體征心動過速；血壓變化，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。
　　3．其他  可伴發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱。
　　（三）DVT的癥狀與體征
　　在考慮PTE診斷的同時，必須注意是否存在DVT，特別是下肢DVT。其主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重。但需注意，半數(shù)以上的下肢DVT 患者無自覺癥狀和明顯體征。
　　應測量雙側(cè)下肢的周徑來評價其差別。進行大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)相差＞1cm即考慮有臨床意義。
　　【診斷】
　　PTE的臨床表現(xiàn)多樣，有時隱匿，缺乏特異性，確診需特殊檢查。檢出PTE的關鍵是提高診斷意識，對有疑似表現(xiàn)、特別是高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應及時安排相應檢查。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個步驟。
　　（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）
　　如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應進行如下檢查：
　　1．血漿D-二聚體（D-dimer） 敏感性高而特異性差。急性PTE時升高。若其含量低于500ug/L，有重要的排除診斷價值。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠的檢測方法。
　　2．動脈血氣分析  常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大，部分患者的血氣結(jié)果可以正常。
　　3．心電圖  大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。最常見的改變?yōu)楦]性心動過速。當有肺動脈及右心壓力升高時，可出現(xiàn)V1-V4的T波倒置和ST段異常、S⒈QⅢTⅢ征（即Ⅰ導聯(lián)S 波加深，Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)Q/q 波及T波倒置）、完全或不完全性右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位等。對心電圖改變，需作動態(tài)觀察，注意與急性冠狀動脈綜合征相鑒別。
　　4. X線胸片  可顯示：①肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細、稀疏或消失，肺野透亮度增加；②肺動脈高壓征及右心擴大征：右下肺動脈干增寬或伴截斷征，肺動脈段膨隆以及右心室擴大；③肺組織繼發(fā)改變：肺野局部片狀陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)可見橫膈抬高，有時合并少至中量胸腔積液。X線胸片對鑒別其他胸部疾病有重要幫助。
　　5．超聲心動圖  在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴重的PTE病例，可以發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運動幅度降低；右心室和（或）右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。若在右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者的臨床表現(xiàn)符合PTE，可作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而直接確診。若存在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，可見右心室壁肥厚。
　　6．下肢深靜脈超聲檢查  下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法，若陽性可以診斷DVT ，同時對PTE有重要提示意義。
　　（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診）
　　在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應安排PTE的確診檢查，包括以下4項，其中1項陽性即可明確診斷。
　　1．螺旋CT  是目前最常用的PTE確診手段。采用特殊操作技術進行CT 肺動脈造影（ CTPA），能夠準確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的血栓。①直接征象：肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；②間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失（圖2-8-2）。
　　2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描  是PTE的重要診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：①高度可能：其征象為至少2個或更多肺段的局部灌注缺損，而該部位通氣良好或X線胸片無異常；②正常或接近正常；③非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。若結(jié)果呈高度可能，具有診斷意義。
　　3．磁共振顯像（MRI） MRI肺動脈造影（MRPA）對段以上肺動脈內(nèi)血栓的診斷敏感性和特異性均較高。另可用于對碘造影劑過敏的患者。
　　4．肺動脈造影  為診斷PTE的經(jīng)典與參比方法。直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。屬有創(chuàng)性檢查技術，有發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性，故應嚴格掌握其適應證。
　　（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因）
　　1．明確有無DVT  對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應進行體檢，并行深靜脈超聲、放射性核素或X線靜脈造影、CT靜脈造影（CTV）、MRI靜脈造影（MRV）、肢體阻抗容積圖（IPG）等檢查，以幫助明確是否存在DVT 及栓子的來源。
　　2．尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素  如制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等。同時要注意患者有無易栓傾向，尤其是對于40歲以下的患者，應做易栓癥方面的檢查。對年齡小于50歲的復發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應考慮易栓癥的可能性。對不明原因的PTE患者，應對隱源性腫瘤進行篩查。