【預(yù)防】
　　對冠心病穩(wěn)定型心絞痛除用藥物防止心絞痛再次發(fā)作外，應(yīng)從阻止或逆轉(zhuǎn)粥樣硬化病情進(jìn)展，預(yù)防心肌梗死等方面綜合考慮以改善預(yù)后，具體內(nèi)容請參考心肌梗死項下的預(yù)防措施。
　　不穩(wěn)定型心絞痛
　　冠心病中除上述典型的穩(wěn)定型勞力性心絞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各種不同的表現(xiàn)類型，有關(guān)心絞痛的分型命名不下十余種，但其中除變異型心絞痛（Prinzmeta1's variant angina）具有短暫ST段抬高的特異的心電圖變化而仍為臨床所保留外，其他如惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等，目前已趨向于統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛（unSTable angina，UA）。這不僅是基于對不穩(wěn)定的粥樣斑塊的深入認(rèn)識，也表明了這類心絞痛患者臨床上的不穩(wěn)定性，有進(jìn)展至心肌梗死的高度危險性，必須予以足夠的重視。
　　【發(fā)病機(jī)制】
　　與穩(wěn)定型勞力性心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，使局部心肌血流量明顯下降，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致缺血加重。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：
　　1．原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱；
　　2．1個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)；
　　3．休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛也屬此列（圖3-7-7）。
　　此外，由于貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定型心絞痛。
　　UA與NSTEMI同屬非ST段抬高性急性冠脈綜合征（ACS），兩者的區(qū)別主要是根據(jù)血中心肌壞死標(biāo)記物的測定，因此對非ST段抬高性ACS必須檢測心肌壞死標(biāo)記物并確定未超過正常范圍時方能診斷UA。
　　由于UA患者的嚴(yán)重程度不同，其處理和預(yù)后也有很大的差別，在臨床分為低危組、中危組和高危組。低危組指新發(fā)的或是原有勞力性心絞痛惡化加重，達(dá)CCS Ⅲ級或Ⅳ級，發(fā)作時ST段下移≤1mm，持續(xù)時間＜20分鐘，胸痛間期心電圖正常或無變化；中危組就診前一個月內(nèi)（但48小時內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，持續(xù)時間＜20分鐘，心電圖可見T波倒置＞0.2mV，或有病理性Q波；高危組就診前48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛伴一過性ST段改變（＞0.05mV）新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性室速，持續(xù)時間＞20分鐘。
　　【防治】
　　不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)使患者處于醫(yī)生的監(jiān)控之下，疼痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解及高危組的患者應(yīng)立即住院。
　　（一）一般處理
　　臥床休息1～3天，床邊24小時心電監(jiān)測。有呼吸困難、發(fā)紺者應(yīng)給氧吸入，維持血氧飽和度達(dá)到90％以上，煩躁不安、劇烈疼痛者可給以嗎啡5～10mg，皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物。如患者未使用他汀類藥物，無論血脂是否增高均應(yīng)及早使用他汀類藥物。
　　（二）緩解疼痛
　　本型心絞痛單次含化或噴霧吸人硝酸酯類制劑往往不能緩解癥狀，一般建議每隔5分鐘一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸異山梨酯持續(xù)靜脈滴注或微泵輸注，以10μg/min開始，每3～5分鐘增加10μg/min，直至癥狀緩解或出現(xiàn)血壓下降。
　　硝酸酯類制劑靜脈滴注療效不佳，而無低血壓等禁忌證者，應(yīng)及早開始用β受體阻滯劑，口服β受體阻滯劑的劑量應(yīng)個體化。少數(shù)情況下，如伴血壓明顯升高，心率增快者可靜脈滴注艾司洛爾250μg/（kg?min），停藥后20分鐘內(nèi)作用消失。也可用非二氫吡啶類鈣拮抗劑，如硫氮草酮1～5μg/（kg?min）持續(xù)靜脈滴注，常可控制發(fā)作。
　　治療變異型心絞痛以鈣通道阻滯劑的療效最好。本類藥也可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與β受體阻滯劑同服。停用這些藥時宜逐漸減量然后停服，以免誘發(fā)冠狀動脈痙攣。
　　（三）抗凝（抗栓）
　　阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治療措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展，具體用藥及方法參見本篇第十五章。溶栓藥物有促發(fā)心肌梗死的危險，不推薦應(yīng)用。
　　（四）其他
　　對于個別病情極嚴(yán)重者，保守治療效果不佳，心絞痛發(fā)作時ST段壓低＞1mm，持續(xù)時間＞20min，或血肌鈣蛋白升高者，在有條件的醫(yī)院可行急診冠脈造影，考慮PCI治療。
　　UA經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出院后應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)調(diào)抗凝和調(diào)脂治療，特別是他汀類藥物的應(yīng)用（參見第八篇第四章）以促使斑塊穩(wěn)定。緩解期的進(jìn)一步檢查及長期治療方案與穩(wěn)定型勞力性心絞痛相同。