第二章  胃食管反流病
　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃十二指腸內(nèi)容物反流人食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。胃食管反流病在西方國(guó)家十分常見(jiàn)，人群中約7％～15％有胃食管反流癥狀，發(fā)病率隨年齡增加而增加，40～60歲為高峰發(fā)病年齡，男女發(fā)病無(wú)差異，但反流性食管炎中，男性多于女性（2～3：1）。胃食管反流病在北京、上海兩地的患病率為5.77％，反流性食管炎為1.92％，低于西方國(guó)家，病情亦較輕。有相當(dāng)部分胃食管反流病患者內(nèi)鏡下可無(wú)食管炎表現(xiàn)，這類胃食管反流病又稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病或稱非糜爛性反流病（nonerosive reflux disease，NERD）。
　　【病因和發(fā)病機(jī)制】
　　胃食管反流病是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。胃食管反流病的主要發(fā)病機(jī)制是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用的結(jié)果。
　　（一）食管抗反流防御機(jī)制減弱
　　抗反流防御機(jī)制包括抗反流屏障，食管對(duì)反流物的清除及黏膜對(duì)反流攻擊作用的抵抗力。
　　1．抗反流屏障  是指在食管和胃交接的解剖結(jié)構(gòu)，包括食管下括約肌（lower esophagem sphincter，LES）、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角（His角）等，上述各部分的結(jié)構(gòu)和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。
　　LES是指食管末端約3~4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束。正常人靜息時(shí)LES壓為10～30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物反流人食管。LES部位的結(jié)構(gòu)受到破壞時(shí)可使LES壓下降，如賁門失弛緩癥手術(shù)后易并發(fā)反流性食管炎。一些因素可導(dǎo)致LES壓降低，如某些激素（如縮膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）、食物（如高脂肪、巧克力等）、藥物（如鈣拮抗劑、地西泮）等。腹內(nèi)壓增高（如妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)等）及胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲等）均可引起LES壓相對(duì)降低而導(dǎo)致胃食管反流。
　　一過(guò)性LES松弛（transit LES relaxation，TLESR）是近年研究發(fā)現(xiàn)引起胃食管反流的一個(gè)重要因素。正常情況下當(dāng)吞咽時(shí)，LES即松弛，食物得以進(jìn)人胃內(nèi)。TLESR是指非吞咽情況下LES自發(fā)性松弛，其松弛時(shí)間明顯長(zhǎng)于吞咽時(shí)LES松弛的時(shí)間。TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主要發(fā)病機(jī)制。
　　2．食管清除作用  正常情況下，一旦發(fā)生胃食管反流，大部分反流物通過(guò)1～2次食管自發(fā)和繼發(fā)性蠕動(dòng)性收縮將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，即容量清除，是食管廓清的主要方式。剩余的則由唾液緩慢地中和。故食管蠕動(dòng)和唾液產(chǎn)生的異常也參與胃食管反流病的致病作用。食管裂孔疝是部分胃經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔的疾病，可引起胃食管反流并降低食管對(duì)酸的清除，導(dǎo)致胃食管反流病。
　　3．食管黏膜屏障  反流物進(jìn)入食管后，食管還可以憑借食管上皮表面黏液、不移動(dòng)水層和表面HCO[、復(fù)層鱗狀上皮等構(gòu)成的上皮屏障，以及黏膜下豐富的血液供應(yīng)構(gòu)成的后上皮屏障，發(fā)揮其抗反流物對(duì)食管黏膜損傷的作用。因此，任何導(dǎo)致食管黏膜屏障作用下降的因素（長(zhǎng)期吸煙、飲酒以及抑郁等），將使食管黏膜不能抵御反流物的損害。
　　（二）反流物對(duì)食管黏膜的攻擊作用
　　在食管抗反流防御機(jī)制下降的基礎(chǔ)上，反流物刺激和損害食管黏膜，其受損程度與反流物的質(zhì)和量有關(guān)，也與反流物與黏膜的接觸時(shí)間、部位有關(guān)。胃酸與胃蛋白酶是反流物中損害食管黏膜的主要成分。近年對(duì)胃食管反流病監(jiān)測(cè)證明存在膽汁反流，其中的非結(jié)合膽鹽和胰酶是主要的攻擊因子，參與損害食管黏膜。
　　【病理】
　　在有反流性食管炎的胃食管反流病患者，其病理組織學(xué)基本改變可有：①?gòu)?fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生；②黏膜固有層乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)；③固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；④糜爛及潰瘍；⑤食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所替代稱之為Barrett食管。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　胃食管反流病的臨床表現(xiàn)多樣，輕重不一，主要表現(xiàn)有：
　　（一）食管癥狀
　　1．典型癥狀  燒心和反流是本病最常見(jiàn)的癥狀，而且具有特征性，因此被稱為典型癥狀。反流是指胃內(nèi)容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺(jué)，含酸味或僅為酸水時(shí)稱反酸。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。燒心和反流常在餐后1小時(shí)出現(xiàn)，臥位、彎腰或腹壓增高時(shí)可加重，部分患者燒心和反流癥狀可在夜間入睡時(shí)發(fā)生。
　　2．非典型癥狀  指除燒心和反流之外的食管癥狀。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛發(fā)生在胸骨后。嚴(yán)重時(shí)可為劇烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有時(shí)酷似心絞痛，可伴有或不伴有燒心和反流。由GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常見(jiàn)病因。吞咽困難見(jiàn)于部分患者，可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。少部分患者吞咽困難是由食管狹窄引起，此時(shí)吞咽困難可呈持續(xù)性或進(jìn)行性加重。有嚴(yán)重食管炎或并發(fā)食管潰瘍者，可伴吞咽疼痛。
　　（二）食管外癥狀
　　由反流物刺激或損傷食管以外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。對(duì)一些病因不明、久治不愈的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有燒心和反流癥狀有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)。嚴(yán)重者可發(fā)生吸人性肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團(tuán)感或堵塞感，但無(wú)真正吞咽困難，稱為癔球癥，近年研究發(fā)現(xiàn)部分患者也與GERD相關(guān)。
　　（三）并發(fā)癥
　　1．上消化道出血  反流性食管炎患者，因食管黏膜糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血，臨床表現(xiàn)可有嘔血和（或）黑便以及不同程度的缺鐵性貧血。
　　2．食管狹窄食管炎  反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。
　　3．Barrett食管  Barrett食管內(nèi)鏡下的表現(xiàn)為正常呈現(xiàn)均勻粉紅帶灰白的食管黏膜出現(xiàn)胃黏膜的橘紅色，分布可為環(huán)形、舌形或島狀。Barrett食管可發(fā)生在反流性食管炎的基礎(chǔ)上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30～50倍。
　　【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】
　　（一）內(nèi)鏡檢查
　　內(nèi)鏡檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷反流性食管炎的嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，結(jié)合活檢可與其他原因引起的食管炎和其他食管病變（如食管癌等）作鑒別。內(nèi)鏡下無(wú)反流性食管炎不能排除胃食管反流病。根據(jù)內(nèi)鏡下所見(jiàn)食管黏膜的損害程度進(jìn)行反流性食管炎分級(jí)，有利于病情判斷及指導(dǎo)治療。目前多采用洛杉磯分級(jí)法：
　　正常：食管黏膜沒(méi)有破損；
　　A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，長(zhǎng)徑小于5mm；
　　B級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上黏膜破損，長(zhǎng)徑大于5ram，但沒(méi)有融合性病變；
　　C級(jí)：黏膜破損有融合，但小于75％的食管周徑；
　　D級(jí)：黏膜破損融合，至少達(dá)到75％的食管周徑。
　　（二）24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)
　　是診斷胃食管反流病的重要檢查方法。應(yīng)用便攜式pH記錄儀在生理狀態(tài)下對(duì)患者進(jìn)行24小時(shí)食管pH連續(xù)監(jiān)測(cè)，可提供食管是否存在過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)，并了解酸反流的程度及其與癥狀發(fā)生的關(guān)系。常用的觀察指標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)pH＜4的總百分時(shí)間、pH＜4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長(zhǎng)反流時(shí)間等指標(biāo)。但要注意在行該項(xiàng)檢查前3日應(yīng)停用抑酸藥與促胃腸動(dòng)力的藥物。
　　（三）食管吞鋇X線檢查
　　該檢查對(duì)診斷反流性食管炎敏感性不高，對(duì)不愿接受或不能耐受內(nèi)鏡檢查者行該檢查，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。嚴(yán)重反流性食管炎可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性X線征。
　　（四）食管滴酸試驗(yàn)
　　在滴酸過(guò)程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心的患者為陽(yáng)性，且多在滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。
　　（五）食管測(cè)壓
　　可測(cè)定LES的長(zhǎng)度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10～30mmHg，如LES壓＜6mmHg易導(dǎo)致反流。當(dāng)胃食管反流病內(nèi)科治療效果不好時(shí)可作為輔助性診斷方法。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　胃食管反流病的診斷是基于：①有反流癥狀；②內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；③食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步I臨床診斷：內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食管過(guò)度酸反流，診斷成立。
　　由于24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)需要一定儀器設(shè)備且為侵人性檢查，常難于在臨床常規(guī)應(yīng)用。因此，臨床上對(duì)疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性患者常用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）作試驗(yàn)性治療（如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7～14天），如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對(duì)癥狀不典型患者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析來(lái)作出診斷。
　　雖然胃食管反流病的癥狀有其特點(diǎn)，臨床上仍應(yīng)與其他病因的食管病變（如真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失弛緩癥等）、消化性潰瘍、膽道疾病等相鑒別。胸痛為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與心源性胸痛及其他原因引起的非心源性胸痛進(jìn)行鑒別。還應(yīng)注意與功能性疾病如功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良作鑒別。