第二節  慢性胰腺炎
　　慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是指由于各種不同原因所致的胰腺局部、節段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，導致胰腺組織和（或）胰腺功能不可逆的損害。臨床表現為反復發作性或持續性腹痛、腹瀉或脂肪瀉、消瘦、黃疸、腹部包塊和糖尿病等。
　　慢性胰腺炎在西方國家的患病率為10～15/10萬，年發病率為4～7/10萬。慢性胰腺炎無規律性地分布于世界各地區，不同地區的發病率相差較大。我國尚無慢性胰腺炎的流行病學調查資料。我國的發病率雖低于西方國家，但呈上升的趨勢，北京協和醫院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率顯示，近十年內、外科住院患者CP的患病率較20世紀50～70年代增加近十倍。我國慢性胰腺炎多見于中年男性，以30～60歲，平均年齡46.6歲，男：女為2.6：1，與西方國家基本相似。
　　【病因和發病機制】
　　西方以及亞太大多數國家的慢性胰腺炎與嗜酒有關。而在我國近年酒精因素逐漸上升為主要因素之一，而膽道疾病的長期存在仍為主要危險因素。
　　（一）膽道系統疾病
　　我國不同地區多家醫院的回顧性研究薈萃分析顯示，膽系疾病發病的病史在CP中占33.9％。在各種膽道系統疾病中以膽囊結石最多見，其他依次為：膽管結石、膽囊炎、膽管不明原因狹窄和膽道蛔蟲。膽源性CP是我國與其他國家的不同之處，但其機制尚不清楚，且膽系疾病是否會導致CP也存在分歧。其機制可能與炎癥感染或結石引起膽總管開口部或胰膽管交界處狹窄與梗阻，胰液流出受阻，胰管壓力升高，導致胰腺腺泡、胰腺小導管破裂，損傷胰腺組織與胰管系統。因此，膽道疾病所致的CP，病變部位主要在胰頭部，胰頭部增大，纖維化，引起胰腺鈣化少見，但合并阻塞性黃疸的較多見。
　　（二）慢性酒精中毒
　　西方國家70％～80％的CP與長期嗜酒有關（乙醇攝入量40～80g/d，10年以上）。因此乙醇的攝人量及時間與發病率密切相關。我國不同地區多家醫院的回顧性研究薈萃分析的結果中35.9％與飲酒相關。關于酒精性CP的發病機制，大多數學者認同蛋白質分泌過多導致梗阻與壞死-纖維化的學說。酒精及其代謝產物直接使胰液中脂質微粒體酶的分泌以及脂肪酶降解增加；并使脂質微粒體酶可以和胰液混合，激活胰蛋白酶原為胰蛋白酶，導致組織損傷。乙醇間接通過刺激胰液的分泌，增加胰腺對縮膽囊素（CCK）刺激的敏感性，胰液中胰酶和蛋白質含量增加，鈣離子濃度增加，易形成胰管內蛋白沉淀，這些蛋白沉淀又與其他雜質（如脫落的上皮等）形成栓子阻塞小胰管，使胰管胰液流出受阻，胰管內壓力增高，導致胰腺腺泡、胰腺小導管破裂，損傷胰腺組織及胰管系統。
　　（三）其他
　　①熱帶性胰腺炎：見于南美、中非、印度尼西亞等某些熱帶國家，好發于兒童或青少年，常伴糖尿病和胰鈣化，其病因未明。②遺傳性胰腺炎：遺傳性CP占CP總發病率的1％～2％，是較少見的。遺傳性CP屬于顯性遺傳性疾病，發病年齡早，一般20歲前發病，胰腺鈣化明顯。③特發性胰腺炎（約占10％～30％）是指那些病因不明的CP，此型CP常根據發病年齡、病程、胰腺鈣化和胰腺內、外分泌功能不全等特點分為早發與遲發型。其中早發型是指發病年齡較早，平均年齡為19歲，病程長，發作時疼痛嚴重，隨著病程發展，出現胰腺鈣化和胰腺內、外分泌功能下降。我國特發性CP約占CP總數的20％～30％，但早發型較少。④代謝因素：高血鈣和高血脂均可導致CP。⑤免疫疾病相關的CP：自身免疫病作為慢性胰腺炎的病因之一已逐漸引起人們的注意，系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化均可并發慢性胰腺炎。
　　慢性胰腺炎的發病機制尚未闡明。1996年whitcornb等發現，遺傳性CP是由于第7染色體長臂（7q3.5）上的陽離子糜蛋白酶原基因（cationic trysinogen）的突變；陽離子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含有賴一精氨酸殘基的蛋白質，同時它在激活/滅活其他消化酶的過程中起著關鍵的作用。相繼研究又發現在特發性和酒精性CP中存在著囊性纖維化跨膜調節因子（cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator，CFTR）基因的突變，以及在特發性CP中可見到Kajal I型絲氨酸蛋白酶抑制因子（serine protease inhibitor，Kazal type 1，SPINKl）基因的突變。SPINKl是在胰腺腺泡中合成的56個氨基酸的多肽，它與糜蛋白酶原同時合成并與糜蛋白酶原共同包裹在酶原顆粒中。因此，SPINKl可以抑制腺泡中激活的酶原，起到保護腺泡的作用，是胰腺腺泡的第一道內在防御線。然而，分子生物學的研究僅僅為人類深入了解CP的發病機制提供了新的視角，揭示其機制仍有待大量研究結果。
　　【病理】
　　慢性胰腺炎的病變程度輕重不一。炎癥可局限于局部胰腺小葉，也可累及整個胰腺。基本病變是胰腺腺泡萎縮，有彌漫性纖維化或鈣化；腺管有多發性狹窄和囊狀擴張，管內有結石、鈣化和蛋白栓。胰管阻塞區可見局灶性水腫、炎癥和壞死，也可合并假性囊腫。上述病理過程具有不可逆、進行性的特點。后期胰腺變硬，表面蒼白呈不規則結節狀，體積縮小，胰島亦可萎縮。
　　在1998年馬賽-羅馬國際會議，根據慢性胰腺炎病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。