【診斷和鑒別診斷】
　　診斷包括三個(gè)方面：①確診NS；②確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性的病因和遺傳性疾病（參見表5-4-1），才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；③判定有無并發(fā)癥。
　　需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性NS病因主要包括以下疾病：
　　（一）過敏性紫癜腎炎
　　好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑便，多在皮疹出現(xiàn)后1～4周左右出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。
　　（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎
　　好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。
　　（三）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎
　　多見于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性腎小球。腎炎等。國內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原。我國為乙型肝炎高發(fā)區(qū)，對(duì)有乙型肝炎患者，兒童及青少年蛋白尿或：NS患者，尤其為膜性腎病，應(yīng)認(rèn)真排除之。
　　（四）糖尿病腎病
　　好發(fā)于中老年，NS常見于病程10年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。
　　（五）腎淀粉樣變性
　　好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌）、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎臟、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。
　　（六）骨髓瘤性腎病
　　好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株球蛋白增高、蛋白電泳M帶及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生（占有核細(xì)胞的15％以上），并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時(shí)可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。
　　【治療】
　　（一）一般治療
　　凡有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動(dòng)。
　　給予正常量0.8～1.0g/（kg?d）的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白）飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應(yīng)少于126～147kJ（30～35kcal）。盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿并促進(jìn)腎臟病變進(jìn)展，故目前一般不再主張應(yīng)用。
　　水腫時(shí)應(yīng)低鹽（＜3g/d）飲食。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進(jìn)富含飽和脂肪酸（動(dòng)物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸（如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（如燕麥、米糠及豆類）的飲食。
　　（二）對(duì)癥治療
　　1．利尿消腫
　　（1）噻嗪類利尿劑：主要作用于髓袢升支厚壁段和遠(yuǎn)曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日3次口服。長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。
　　（2）潴鉀利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管后段，排鈉、排氯，但潴鉀，適用于低鉀血癥的患者。單獨(dú)使用時(shí)利尿作用不明顯，可與噻嗪類利尿劑合用。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯20mg，每日3次。長期服用需防止高鉀血癥，對(duì)腎功能不全患者應(yīng)慎用。
　　（3）袢利尿劑：主要作用于髓袢升支，對(duì)鈉、氯和鉀的重吸收具有強(qiáng)力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20～120mg/d，或布美他尼（丁尿胺）1～5mg/d（同等劑量時(shí)作用較呋塞米強(qiáng)40倍），分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿藥物應(yīng)用后隨即給藥效果更好。應(yīng)用袢利尿劑時(shí)需謹(jǐn)防低鈉血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒發(fā)生。
　　（4）滲透性利尿劑：通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。此外，它們又經(jīng)過腎小球?yàn)V過，造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）或淀粉代血漿（706代血漿）（分子量均為2.5萬～4.5萬），250～500ml靜脈點(diǎn)滴，隔日1次。隨后加用袢利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。但對(duì)少尿（尿量＜400ml/d）患者應(yīng)慎用此類藥物，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球?yàn)V過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死，誘發(fā)"滲透性腎病"，導(dǎo)致急性腎衰竭。
　　（5）提高血漿膠體滲透壓：血漿或白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織中水分回吸收并利尿，如繼而用呋塞米60～120mg加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，有時(shí)能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于24～48小時(shí)內(nèi)由尿中排出，可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層及腎小管上皮細(xì)胞損傷、促進(jìn)腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)嚴(yán)重低蛋白血癥、高度水腫而又少尿（尿量＜400ml/d）的NS患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用，但也要避免過頻過多。心力衰竭患者應(yīng)慎用。
　　對(duì)NS患者利尿治療的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。
　　2．減少尿蛋白  持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管一間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球病預(yù)后的重要因素。已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能的惡化。
　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）  （如貝那普利）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（如氯沙坦），除可有效控制高血壓外，均可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對(duì)大分子的通透性，有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。用ACEI或ARB降尿蛋白時(shí)，所用劑量一般應(yīng)比常規(guī)降壓劑量大，才能獲得良好療效。
　　（三）主要治療--抑制免疫與炎癥反應(yīng)
　　1．糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）  可能是通過抑制炎癥反應(yīng)、抑制免疫反應(yīng)、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松1mg/（kg?d），口服8周，必要時(shí)可延長至12周；②緩慢減藥；足量治療后每2～3周減原用量的10％，當(dāng)減至20mg/d左右時(shí)癥狀易反復(fù)，應(yīng)更加緩慢減量；③長期維持：最后以最小有效劑量（10mg/d）再維持半年左右。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。水腫嚴(yán)重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時(shí)，可更換為甲潑尼龍（等劑量）口服或靜脈滴注。因地塞米松半衰期長，副作用大，現(xiàn)已少用。
　　根據(jù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)，可將其分為"激素敏感型"（用藥8～12周內(nèi)NS緩解）、"激素依賴型"（激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)）和"激素抵抗型"（激素治療無效）三類，其各自的進(jìn)一步治療有所區(qū)別。
　　長期應(yīng)用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。
　　2．細(xì)胞毒藥物  這類藥物可用于"激素依賴型"或"激素抵抗型"的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌，一般不作為首選或單獨(dú)治療用藥。
　　（1）環(huán)磷酰胺：是國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細(xì)胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強(qiáng)的免疫抑制作用。應(yīng)用劑量為每日每千克體重2mg，分1～2次口服；或200mg，隔日靜脈注射。累積量達(dá)6～8g后停藥。主要副作用為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎。
　　（2）鹽酸氮芥：為最早用于治療NS的藥物，治療效果較佳。因可引起注射部位血管炎或局部組織壞死，及嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)和甚強(qiáng)的骨髓抑制作用，目前臨床上較少應(yīng)用。
　　（3）其他：苯丁酸氮芥2mg，每日3次口服，共服用3個(gè)月，毒性較氮芥小，療效差。此外，硫唑嘌呤亦有使用報(bào)道，但療效也較弱。
　　3．環(huán)孢素  能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞，已作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無效的難治性NS。常用量為每日每千克體重3～5mg，分兩次空服口服，服藥期間需監(jiān)測(cè)并維持其血濃度谷值為100～200ng/ml。服藥2～3個(gè)月后緩慢減量，療程半年至一年。副作用有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。價(jià)格較昂貴及上述副作用及停藥后易復(fù)發(fā)，使其廣泛應(yīng)用受到限制。
　　4．麥考酚嗎乙酯（mycophenolate mofetil，MMF）  在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成達(dá)到治療目的。常用量為1.5～2g/d，分2次口服，共用3～6月，減量維持半年。已廣泛用于腎移植后排異反應(yīng)，副作用相對(duì)小。近年一些報(bào)道表明，該藥對(duì)部分難治性NS有效，盡管尚缺乏大宗病例的前瞻對(duì)照研究結(jié)果，但已受到重視。因其價(jià)格較高，目前仍作為二線用藥。已有導(dǎo)致嚴(yán)重貧血和伴腎功能損傷者應(yīng)用后出現(xiàn)嚴(yán)重感染的個(gè)案報(bào)道，應(yīng)引起足夠重視。
　　應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物治療NS可有多種方案，原則上應(yīng)以增強(qiáng)療效的同時(shí)最大限度地減少副作用為宜。對(duì)于是否應(yīng)用激素治療、療程長短以及應(yīng)否使用細(xì)胞毒藥物等應(yīng)結(jié)合患者腎小球病的病理類型、年齡、腎功能和有否相對(duì)禁忌證等情況不同而區(qū)別對(duì)待，制定個(gè)體化治療方案。
　　近年來根據(jù)循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）的研究結(jié)果，針對(duì)不同的病理類型，提出的相應(yīng)治療方案為：
　　1．微小病變型腎病  常對(duì)激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復(fù)發(fā)，去除誘因后仍不緩解者可再使用激素，療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)并用細(xì)胞毒藥物，力爭(zhēng)達(dá)到完全緩解并減少復(fù)發(fā)。
　　2．膜性腎病  對(duì)于本病的治療目前有較大的爭(zhēng)議，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)已有以下共識(shí)：①單用激素?zé)o效，必須激素聯(lián)合烷化劑（常用環(huán)磷酰胺、瘤可寧）。效果不佳的患者可試用小劑量環(huán)孢素，一般用藥應(yīng)在半年以上；也可與激素聯(lián)合應(yīng)用。②早期膜性腎病療效相對(duì)較好；若腎功能嚴(yán)重惡化，血肌酐＞354μmol/L或腎活檢示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不應(yīng)給予上述治療。③激素聯(lián)合烷化劑治療的對(duì)象主要為有病變進(jìn)展高危因素的患者，如嚴(yán)重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等，應(yīng)給予治療。反之，則提議可先密切觀察6個(gè)月，控制血壓和用．ACEI或（和）ARB降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合烷化劑治療。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓、栓塞并發(fā)癥，應(yīng)予以積極防治。
　　3．局灶節(jié)段性腎小球硬化  既往認(rèn)為本病治療效果不好，循證醫(yī)學(xué)表明部分患者（30％～50％）激素有效，但顯效較慢，建議足量激素治療[1mg/（kg?d）]應(yīng)延長至3～4個(gè)月；上述足量激素用至6個(gè)月后無效，才能稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。
　　4．系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎  本病療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對(duì)于成年患者，目前沒有激素和細(xì)胞毒藥物治療有效的證據(jù)。臨床研究?jī)H發(fā)現(xiàn)口服6～12個(gè)月的阿司匹林（325mg/d）和（或）雙嘧達(dá)莫（50～100mg，每日3次）可以減少尿蛋白，但對(duì)延緩腎功能惡化無作用。
　　5．IgA腎病  參見本篇第五章"IgA腎病"。
　　盡管上述EBM的研究結(jié)果絕大部分來自西方國家，但值得從中借鑒并結(jié)合我們自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步實(shí)踐，再加以科學(xué)地總結(jié)分析。
　　（四）中醫(yī)藥治療
　　單純中醫(yī)、中藥治療NS療效出現(xiàn)較緩慢，一般主張與激素及細(xì)胞毒藥物聯(lián)合應(yīng)用。
　　1．辨證施治  NS患者多被辨證為脾腎兩虛，可給予健脾補(bǔ)腎利水的方劑（如真武湯）治療。
　　2．拮抗激素及細(xì)胞毒藥物副作用  久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或濕熱，給予滋陰降火或清熱祛濕的方劑，可減輕激素副作用；激素減量過程中輔以中藥溫補(bǔ)脾腎方劑，常可減少病情反跳、鞏固療效；應(yīng)用細(xì)胞毒藥物時(shí)配合補(bǔ)益脾腎及調(diào)理脾胃的中藥，可減輕骨髓抑制及胃腸反應(yīng)的副作用。
　　3．雷公藤總苷10～20rag，每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應(yīng)用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生的作用，并能改善腎小球?yàn)V過膜通透性。主要副作用為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細(xì)胞減少等，及時(shí)停藥后可恢復(fù)。本藥毒副作用較大，甚至可引起急性腎衰竭，用時(shí)要小心監(jiān)護(hù)。
　　（五）并發(fā)癥防治
　　NS的并發(fā)癥是影響患者長期預(yù)后的重要因素，應(yīng)積極防治。
　　1．感染  通常在激素治療時(shí)無需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，否則不但達(dá)不到預(yù)防目的，反而可能誘發(fā)真菌二重感染。免疫增強(qiáng)劑（如胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等）能否預(yù)防感染尚不完全肯定。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用對(duì)致病菌敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除。嚴(yán)重感染難控制時(shí)應(yīng)考慮減少或停用激素，但需視患者具體情況決定。
　　2．血栓及栓塞并發(fā)癥  一般認(rèn)為，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療。可給予肝素鈉1875～3750U皮下注射，每6小時(shí)1次（或可選用低分子肝素），維持試管法凝血時(shí)間于正常一倍；也可服用華法林，維持凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）于1.5～2.5。抗凝同時(shí)可輔以抗血小板藥，如雙嘧達(dá)莫300～400mg/d，分3～4次服，或阿司匹林40～300mg/d口服。對(duì)已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早（6小時(shí)內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效）給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時(shí)配合抗凝治療，抗凝藥一般應(yīng)持續(xù)應(yīng)用半年以上。抗凝及溶栓治療時(shí)均應(yīng)避免藥物過量導(dǎo)致出血。
　　3．急性腎衰竭  NS并發(fā)急性腎衰竭如處理不當(dāng)可危及生命，若及時(shí)給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復(fù)。可采取以下措施：①袢利尿劑：對(duì)袢利尿劑仍有效者應(yīng)予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型；②血液透析：利尿無效，并已達(dá)到透析指征者，應(yīng)給血液透析以維持生命，并在補(bǔ)充血漿制品后適當(dāng)脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；③原發(fā)病治療。因其病理類型多為微小病變型腎病，應(yīng)予以積極治療；④堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。
　　4．蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂  在NS緩解前常難以完全糾正代謝紊亂，但應(yīng)調(diào)整飲食中蛋白和脂肪的量和結(jié)構(gòu)（如前所述），力爭(zhēng)將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前，不少藥物可用于治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如：ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿蛋白；有研究提示，中藥黃芪（30～60g/d煎服）可促進(jìn)肝臟白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的羥甲戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，如洛伐他汀（lovastatin）等他汀類藥物；或降甘油三酯為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特（fenofibrate）等。NS緩解后高脂血癥可自然緩解，則無需再繼續(xù)藥物治療。
　　【預(yù)后】
　　NS預(yù)后的個(gè)體差異很大。決定預(yù)后的主要因素包括：①病理類型。一般說來，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預(yù)后好。微小病變型腎病部分患者可自發(fā)緩解，治療緩解率高，但緩解后易復(fù)發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期雖難以達(dá)到治療緩解，但病情多數(shù)進(jìn)展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚。系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，較快進(jìn)入慢性腎衰竭。對(duì)局灶節(jié)段性腎小球硬化影響預(yù)后的最主要因素是尿蛋白程度和對(duì)治療反應(yīng)，自然病程中無NS表現(xiàn)者10年腎存活率為90％，而表現(xiàn)為NS患者為50％；而：NS中激素能使之緩解者10年腎存活率達(dá)90％以上，對(duì)激素治療無效者相應(yīng)的存活率僅為40％。②臨床因素。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化，上述因素如長期得不到控制，則成為預(yù)后不良的重要因素。③存在反復(fù)感染、血栓栓塞并發(fā)癥者常影響預(yù)后。