第七章  尿路感染
　　尿路感染（urinary tract infection，UTI），簡稱尿感，是指各種病原微生物在尿路中生長、繁殖而引起的尿路感染性疾病。多見于育齡期婦女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者。本章主要敘述由細菌感染所引起的尿路感染。
　　根據感染發生部位可分為上尿路感染和下尿路感染，前者系指腎盂腎炎（pyelonephritis），后者主要指膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。根據有無尿路功能或結構的異常，又可分為復雜性、非復雜性尿感。復雜性尿感是指伴有尿路引流不暢、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等結構或功能的異常，或在慢性腎實質性疾病基礎上發生的尿路感染。不伴有上述情況者稱為非復雜性尿感。
　　【病因和發病機制】
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　　革蘭陰性桿菌為尿路感染最常見致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見，約占全部尿路感染的80％～90％，其次為變形桿菌、克雷伯桿菌。約5％～10％的尿路感染由革蘭陽性細菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）。大腸埃希菌最常見于無癥狀性細菌尿、非復雜性尿路感染，或首次發生的尿路感染。醫院內感染、復雜性或復發性尿感、尿路器械檢查后發生的尿感，則多為糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌所致。其中變形桿菌常見于伴有尿路結石者，銅綠假單胞菌多見于尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌則常見于血源性尿感。腺病毒可以在兒童和一些年輕人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起流行。此外，結核分枝桿菌、衣原體、真菌等也可導致尿路感染。
　�。ǘ�）發病機制
　　1．感染途徑
　　（1）上行感染：病原菌經由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95％。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉桿菌等，但不致病。某些因素如性生活、尿路梗阻、醫源性操作、生殖器感染等可導致上行感染的發生。
　�。�2）血行感染：指病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，不足3％。多發生于患有慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。
　　（3）直接感染：泌尿系統周圍器官、組織發生感染時，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統導致感染。
　�。�4）淋巴道感染：盆腔和下腹部的器官感染時，病原菌可從淋巴道感染泌尿系統，但罕見。
　　2．機體防御功能  正常情況下，進入膀胱的細菌很快被清除，是否發生尿路感染除與細菌的數量、毒力有關外，還取決于機體的防御功能。機體的防御機制包括：①排尿的沖刷作用；②尿道和膀胱黏膜的抗菌能力；③尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值等；④前列腺分泌物中含有的抗菌成分；⑤感染出現后，白細胞很快進入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細菌的作用；⑥輸尿管膀胱連接處的活瓣，具有防止尿液、細菌進入輸尿管的功能。
　　3．易感因素
　�。�1）尿路梗阻：任何妨礙尿液自由流出的因素，如：結石、前列腺增生、狹窄、腫瘤等均可導致尿液積聚，細菌不易被沖洗清除，而在局部大量繁殖引起感染。尿路梗阻合并感染可使腎組織結構快速破壞，因此及時解除梗阻非常重要。
　　（2）膀胱輸尿管反流：輸尿管壁內段及膀胱開口處的黏膜形成阻止尿液從膀胱輸尿管口反流至輸尿管的屏障，當其功能或結構異常時可使尿液從膀胱逆流到輸尿管，甚至腎盂，導致細菌在局部定植，發生感染。
　�。�3）機體免疫力低下如長期使用免疫抑制劑、糖尿病、長期臥床、嚴重的慢性病和艾滋病等。
　　（4）神經源性膀胱：支配膀胱的神經功能障礙，如脊髓損傷、糖尿病、多發性硬化等疾病，因長時間的尿液潴留和/或應用導尿管引流尿液導致感染。
　�。�5）妊娠：約2％～8％妊娠婦女可發生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動功能減弱、暫時性膀胱輸尿管活瓣關閉不全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關。
　　（6）性別和性活動：女性尿道較短（約4cm）而寬，距離肛門較近，開口于陰唇下方是女性容易發生尿路感染的重要因素。性生活時可將尿道口周圍的細菌擠壓入膀胱引起尿路感染。前列腺增生導致的尿路梗阻是中老年男性尿路感染的一個重要原因。包莖、包皮過長是男性尿路感染的誘發因素。
　�。�7）醫源性因素：導尿或留置導尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷、將細菌帶人尿路，易引發尿路感染。據文獻報道，即使嚴格消毒，單次導尿后，尿感的發生率約為1％～2％，留置導尿管1天感染率約50％，超過3天者，感染發生率可達90％以上。
　�。�8）泌尿系統結構異常：如腎發育不良、腎盂及輸尿管畸形、移植腎、多囊腎等，也是尿路感染的易感因素。
　　（9）遺傳因素：越來越多的證據表明宿主的基因影響尿路感染的易感性。反復發作尿感的婦女，其尿感的家族史顯著多于對照組。由于遺傳而致尿路黏膜局部防御尿感的能力降低，例如尿路上皮細胞P菌毛受體的數目增多，可使尿路感染發生的危險性增加。
　　4．細菌的致病力  細菌進入膀胱后，能否引起尿感，與其致病力有很大關系。以大腸埃希菌為例，并不是它的所有菌株均能引起癥狀性尿感，能引起者僅為其中的少數菌株，如O、K和H血清型菌株，它們具有特殊的致病力。大腸埃希菌通過菌毛將細菌菌體附著于特殊的上皮細胞受體，然后導致黏膜上皮細胞分泌IL-6、IL-8，并誘導上皮細胞凋亡和脫落。致病性大腸埃希菌還可產生溶血素、鐵載體等對人體殺菌作用具有抵抗能力的物質。
　　【流行病學】
　　女性尿路感染發病率明顯高于男性，比例約8：1。未婚女性發病約1％～3％，已婚女性發病率增高，約5％，與性生活、月經、妊娠、應用殺精子避孕藥物等因素有關。60歲以上女性尿感發生率高達10％～12％，多為無癥狀性細菌尿。除非存在易感因素，成年男性極少發生尿路感染。50歲以后男性因前列腺肥大的發生率增高，尿感發生率也相應增高，約為7％。
　　【病理解剖】
　　急性膀胱炎的病理變化主要表現為膀胱黏膜血管擴張、充血、上皮細胞腫脹、黏膜下組織充血、水腫及炎癥細胞浸潤，重者可有點狀或片狀出血，甚至黏膜潰瘍。
　　急性腎盂腎炎可單側或雙側腎臟受累，表現為局限或廣泛的腎盂腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質的楔形炎癥病灶。病灶內可見不同程度的腎小管上皮細胞腫脹、壞死、脫落，腎小管腔中有膿性分泌物。腎間質水腫，內有白細胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時可有廣泛性出血，較大的炎癥病灶愈合后局部形成瘢痕。腎小球一般無形態學改變。合并有尿路梗阻者，炎癥范圍常廣泛。
　　慢性腎盂腎炎雙側腎臟病變常不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，有腎盂腎盞粘連、變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮及腎間質淋巴一單核細胞浸潤等慢性炎癥表現。