第九章  腎血管疾病
　　第一節  腎動脈狹窄
　　【病因及病理生理】
　　腎動脈狹窄（renal artery stenosis）常由動脈粥樣硬化及纖維肌性發育不全引起，在我國及亞洲，還可由大動脈炎導致。動脈粥樣硬化是最常見病因，約占腎動脈狹窄病例的80％，主要見于老年，而后兩種病因則主要見于青年人，女性居多。
　　腎動脈狹窄常引起腎血管性高血壓（renal vascular hypertension），這是由于腎缺血刺激腎素分泌，體內腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）活化，外周血管收縮，水鈉潴留而形成。動脈粥樣硬化及大動脈炎所致腎動脈狹窄還能引起缺血性腎臟病（ischemic nephropathy），患側腎臟缺血導致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化。
　　【臨床表現】
　　腎動脈狹窄由動脈粥樣硬化或大動脈炎引起者，常有。腎外系統表現，前者可出現腦卒中、冠心病及外周動脈硬化，后者可出現無脈病。
　　（一）腎血管性高血壓
　　常呈如下特點：血壓正常者（特別是年輕女性）出現高血壓后即迅速進展；原有高血壓的中、老年患者血壓近期迅速惡化，舒張壓明顯升高。重癥患者可出現惡性高血壓（舒張壓超過130mmHg，眼底呈高血壓3或4期改變）；不應用抗RAAS藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體1（ATlR）拮抗劑（ARB）、β受體阻斷劑，高血壓常難以控制。此外，約15％的本病患者因血漿醛固酮增多可出現低鉀血癥。單側腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓，若長久不能良好控制，還能引起對側腎損害（高血壓腎硬化癥）。
　　（二）缺血性腎臟病
　　可伴或不伴腎血管性高血壓。腎臟病變主要表現為腎功能緩慢進行性減退，由于腎小管對缺血敏感，故其功能減退常在先（出現夜尿多，尿比重及滲透壓減低等遠端腎小管濃縮功能障礙表現），爾后腎小球功能才受損（患者腎小球濾過率下降，進而血清肌酐增高）。尿改變常輕微（輕度蛋白尿，常＜1g/d，少量紅細胞及管型）。后期腎臟體積縮小，且兩腎大小常不對稱（反映兩側腎動脈病變程度不等）。
　　另外，部分腎動脈狹窄患者腹部或腰部可聞及血管雜音（高調、粗糙收縮期或雙期雜音）。
　　【診斷】
　　診斷腎動脈狹窄主要依靠如下5項檢查，前兩項檢查僅為初篩檢查，后3項檢查才為主要診斷手段，尤其腎動脈血管造影常被認作診斷"金指標"。
　　（一）超聲檢查
　　B型超聲能準確測定雙腎大小，彩色多普勒超聲能觀察腎動脈主干及腎內血流變化，從而提供腎動脈狹窄間接信息。
　　（二）放射性核素檢查
　　僅做核素腎顯像意義不大，陽性率極低。需做卡托普利腎顯像試驗（服卡托普利25～50mg，比較服藥前后腎顯像結果），腎動脈狹窄側腎臟對核素攝入減少，排泄延緩，而提供診斷間接信息。
　　（三）磁共振或螺旋CT血管造影
　　能清楚顯示腎動脈及腎實質影像，并可三維成像，對診斷腎動脈狹窄敏感性及特異性均高，不過它們顯示的腎動脈狹窄程度常有夸張。由于螺旋CT血管造影的碘造影劑對腎臟有一定損害，故血清肌酐＞221μmol/L的。腎功能不全患者不宜應用；從前認為此時可選用磁共振血管造影，但是近年發現此時造影劑釓體內蓄積可引起嚴重的腎源性系統性纖維化（nephrogenic systemic fibrosis），這必須注意。
　　（四）腎動脈血管造影
　　需經皮經腔插管做主動脈-腎動脈造影（以免遺漏'腎動脈開口處粥樣硬化斑病變）及選擇性腎動脈造影，能準確顯示。腎動脈狹窄部位、范圍、程度及側支循環形成情況，是診斷"金指標"。腎功能不全患者宜選用非離子化造影劑，并于造影前后輸液以促進造影劑排泄，減輕腎損害。
　　表現為腎血管性高血壓者，還應檢驗外周血血漿腎素活性（PRA），并做卡托普利試驗（服卡托普利25～50mg，測定服藥前及服藥1小時后外周血PRA，服藥后PRA明顯增高為陽性），有條件時還應做兩腎腎靜脈血PRA檢驗（分別插管至兩側腎靜脈取血化驗，兩側PRA差別大為陽性）。檢測PRA不但能幫助診斷，而且還能在一定程度上幫助預測治療療效（PRA增高的單側腎動脈狹窄患者，血管成形術后降血壓療效較好）。
　　【治療】
　　針對腎動脈狹窄所致腎血管性高血壓及缺血性腎臟病，目前存在如下3種治療：
　　（一）血管成形術治療
　　常做經皮經腔腎血管成形術（PTRA，用球囊擴張腎動脈），此治療尤適用于纖維肌性發育不全患者。由于動脈粥樣硬化及大動脈炎患者在擴張術后易發生再狹窄使治療失敗，故這些患者擴張術后應放置血管支架。
　　（二）外科手術治療
　　包括動脈內膜切除術、旁路搭橋術及自身腎移植術使病腎重新獲得血供。
　　（三）內科藥物治療
　　藥物治療不能阻止腎動脈狹窄進展，但能幫助控制高血壓，改善癥狀。單側腎動脈狹窄呈高腎素者，現常首選ACEI或ARB，但是必須從小量開始，逐漸加量，以免血壓下降過快過低。雙側腎動脈狹窄者應禁服上述藥物。為有效控制血壓，常需多種降壓藥物配伍應用。
　　現代強效降壓藥甚多，藥物治療往往能有效控制腎血管性高血壓，而且在患者遠期存活率上藥物治療也與PTRA無差異，所以目前不少學者認為腎血管性高血壓應首選藥物治療。至于已導致缺血性腎臟病的腎動脈狹窄，為防止狹窄和腎功能損害進展，適時進行PTRA并放置血管支架仍為首選，若PTRA禁忌或PTRA及放置支架失敗，則可考慮外科手術治療。