第三節  小動脈性腎硬化癥
　　此病常見，又稱高血壓腎硬化癥（hypertensive nephrosclerosis）為西方國家導致終末腎衰竭的第二位疾病（約占25％），我國發病率也在日益增多。本病可分為良性小動脈性腎硬化癥（benign arteriolar nephrosclerosis）及惡性小動脈性腎硬化癥（malignant arteriolar nephrosclerosis）兩種。
　　一、良性小動脈性腎硬化癥
　　【病因】
　　由長期未控制好的良性高血壓引起，高血壓持續5～10年即可能出現良性小動脈腎硬化癥的病理改變，爾后即出現臨床表現。
　　【病理】
　　本病主要侵犯腎小球前小動脈，導致入球小動脈玻璃樣變，小葉問動脈及弓狀動脈肌內膜增厚。如此即造成動脈管腔狹窄，供血減少，進而繼發缺血性腎實質損害，致成腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化。
　　【臨床表現】
　　腎小管對缺血敏感，故臨床首先出現'腎小管濃縮功能障礙表現（夜尿多、低比重及低滲透壓尿），當腎小球缺血病變發生后，尿化驗出現異常（輕度蛋白尿，少量紅細胞及管型），腎小球功能漸進受損（肌酐清除率下降，爾后血清肌酐增高），并逐漸進展至終末期腎衰竭。與腎損害同時，常伴隨出現高血壓眼底病變及心、腦并發癥。
　　【防治】
　　本病應重在預防，積極治療高血壓是關鍵。血壓一定要控制達標（需降至140/90mmHg以下，若能耐受應降得更低），才可能預防高血壓腎損害發生。良性小動脈性腎硬化癥發生后，控制高血壓仍然是延緩腎損害進展的關鍵。如果腎功能已減退，則按慢性腎功能不全處理（見本篇第十一章）。
　　二、惡性小動脈性腎硬化癥
　　【病因】
　　惡性小動脈性腎硬化癥是惡性高血壓（見第三篇第六章）引起的腎損害。既往惡性高血壓幾乎都引起腎損害，但是隨著診治手段進展，近年來僅63％～90％惡性高血壓患者發生惡性小動脈性腎硬化癥。
　　【病理】
　　本病也主要侵犯腎小球前小動脈，但是病變性質及程度與良性小動脈腎硬化癥不同。可見人球小動脈、小葉間動脈及弓狀動脈纖維素樣壞死，及小葉間動脈和弓狀動脈高度肌內膜增厚（高度增生的基質及細胞成同心圓排列，使血管切面呈"洋蔥皮"樣外觀），故動脈管腔高度狹窄，乃至閉塞。
　　本病腎小球有兩種病變：一為缺血性病變，與良性小動脈腎硬化癥相似；另一為節段壞死增生性病變（節段性纖維素樣壞死、微血栓形成、系膜細胞增生、乃至出現新月體），在良性小動脈腎硬化癥見不到。惡性高血壓的腎實質病變進展十分迅速，很快導致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化。
　　【臨床表現】
　　惡性高血壓的腎臟病變與心、腦病變一樣，均十分險惡。患者出現血尿、蛋白尿、管型尿及無菌性白細胞尿，腎功能進行性惡化，常于發病數周至數月后出現少尿，進入終末腎衰竭。
　　【防治】
　　惡性高血壓是內科急癥，及時控制嚴重高血壓，防止威脅生命的心、腦、腎并發癥發生是救治關鍵。為有效降低血壓，治療初常需靜脈點滴降壓藥，爾后再口服降壓藥鞏固療效（見第三篇第六章）。但是，血壓也不宜下降過快、過低，以免影響腎灌注，加重腎缺血。推薦方案是在治療初2～3小時，將舒張壓降到100～110mmHg，然后繼續在12～36小時內，將血壓進一步降至90mmHg。如果惡性小動脈性腎硬化癥已發生并已出現腎衰竭，則應及時進行透析治療。