第十章  急性腎衰竭
　　急性腎衰竭（actute renal failure，ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來(lái)無(wú)腎臟病的患者，也可發(fā)生在慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者。ARF主要表現(xiàn)為氮質(zhì)廢物血肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿（＜400ml/d），但也可以無(wú)少尿表現(xiàn)。
　　【病因和分類】
　　ARF有廣義和狹義之分，廣義的ARI：?可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的ARF是指急性腎小管壞死（acute tubular necrosis，ATN）。
　　腎前性ARF的常見(jiàn)病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動(dòng)脈血容量減少和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變等。腎后性ARF的特征是急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在尿路從腎盂到尿道的任一水平。腎性ARF有腎實(shí)質(zhì)損傷，常見(jiàn)的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)（包括外源性毒素，如生物毒素、化學(xué)毒素、抗菌藥物、造影劑等和內(nèi)源性毒素，如血紅蛋白、肌紅蛋白等）損傷腎小管上皮細(xì)胞（如ATN）。在這一類中也包括腎小球病、血管病和小管間質(zhì)病導(dǎo)致的。本章主要以急性腎小管壞死（ATN）為代表進(jìn)行敘述。
　　【發(fā)病機(jī)制】
　　不同病因、不同程度的急性腎小管壞死（ATN），可以有不同的始動(dòng)因素和持續(xù)發(fā)展因素。人類中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可發(fā)生在老年、糖尿病等多種因素基礎(chǔ)之上，也可有缺血因素參與。中毒性和缺血性損害也可一起引起ATN。
　　腎前性ARF是腎灌注減少導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低，并無(wú)明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷。如果腎灌注量減少能在6小時(shí)內(nèi)得到糾正，則血流動(dòng)力學(xué)損害可以逆轉(zhuǎn)，腎功能也可迅速恢復(fù)。但若低灌注持續(xù)，則可發(fā)生。腎小管上皮細(xì)胞明顯損傷，繼而發(fā)展為ATN。
　　ATN的發(fā)病機(jī)制仍未完全闡明，涉及腎血流動(dòng)力學(xué)改變、腎毒素或腎缺血-再灌注所致腎小管上皮細(xì)胞損傷及上皮細(xì)胞脫落、管型形成和腎小管腔阻塞等。
　　（一）小管因素
　　低氧/缺血、腎毒性物質(zhì)可引起近端腎小管損傷，包括亞致死性可逆性功能紊亂、小管上皮細(xì)胞凋亡或壞死，并導(dǎo)致小管對(duì)鈉重吸收減少，管-球反饋增強(qiáng)，小管管型形成導(dǎo)致小管梗阻，管內(nèi)壓增加，GFR下降。小管嚴(yán)重受損可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)液的反漏，通過(guò)受損的上皮或小管基底膜漏出，致腎間質(zhì)水腫和腎實(shí)質(zhì)進(jìn)一步損傷。
　　（二）血管因素
　　腎缺血既可通過(guò)血管作用使人球小動(dòng)脈細(xì)胞內(nèi)Ca2＋離子增加，從而對(duì)血管收縮刺激和腎自主神經(jīng)刺激敏感性增加，導(dǎo)致腎自主調(diào)節(jié)功能損害、血管舒縮功能紊亂和內(nèi)皮損傷，也可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。血管內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)均可引起血管收縮因子（如內(nèi)皮素、腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)、血栓素A2等）產(chǎn)生過(guò)多，而血管舒張因子，主要為一氧化氮（NO）、前列腺素（PGI2、PGE2）合成減少。這些變化可進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)異常，包括腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血等，這些均可引起GFR下降。
　　（三）炎癥因子的參與
　　缺血性ARF也被稱之為一種炎癥性疾病，腎缺血可通過(guò)炎癥反應(yīng)直接使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，也可通過(guò)小管細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES）等使內(nèi)皮細(xì)胞受損，并通過(guò)ICAM-1增加和P選擇素增加，使白細(xì)胞黏附及移行增加，炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎組織的進(jìn)一步損傷，GFR下降。
　　【病理】
　　由于病因及病變的嚴(yán)重程度不同，病理改變可有顯著差異。人類ATN，組織學(xué)檢查顯示腎小球正常，小管腔內(nèi)存在一些管型，中度間質(zhì)水腫。嚴(yán)重、持續(xù)的缺血性ARF光鏡檢查見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。管型由未受損或變性的上皮細(xì)胞、細(xì)胞碎片、Tamm-Horsfall粘蛋白和色素組成。腎缺血嚴(yán)重者，腎小管基底膜常遭破壞。如基底膜完整性存在，則腎小管上皮細(xì)胞可迅速再生，否則上皮細(xì)胞不能再生。
　　腎毒性ARF形態(tài)學(xué)變化最明顯的部位在近端腎小管的曲部和直部。腎小管上皮細(xì)胞壞死不如缺血性ARF明顯。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　急性腎小管壞死（ATN）是腎性ARF最常見(jiàn)的類型，通常按其病因分為缺血性和腎毒性。但臨床上常是多因素，如發(fā)生在危重疾病時(shí)，它綜合包括了膿毒病、腎臟低灌注和腎毒性藥物等因素。
　　臨床病程典型可分為三期：
　　（一）起始期
　　此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，在此階段ARF是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上ARF綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進(jìn)入維持期。
　　（二）維持期
　　又稱少尿期。典型的為7～14天，但也可短至幾天，長(zhǎng)至4～6周。腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（＜400ml/d）。但也有些患者可沒(méi)有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型ARF，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)尿毒癥一系列表現(xiàn)。
　　1．ARF的全身并發(fā)癥
　　（1）消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。
　　（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：除感染的并發(fā)癥外，因過(guò)度容量負(fù)荷，尚可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。
　　（3）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：多因尿少和未控制飲水，以致體液過(guò)多，出現(xiàn)高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)；因毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒引起各種心律失常及心肌病變。
　　（4）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。
　　（5）血液系統(tǒng)癥狀：可有出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。
　　感染是ARF另一常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。在急性腎衰竭同時(shí)或在疾病發(fā)展過(guò)程中還可合并多個(gè)臟器衰竭，此類患者病死率可高達(dá)70％。
　　2．水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂  可表現(xiàn)為：①代謝性酸中毒：主要因?yàn)槟I排酸能力減低，同時(shí)又因ARP、常合并高分解代謝狀態(tài)，使酸性產(chǎn)物明顯增多；②高鉀血癥：除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過(guò)快也是主要原因。在嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等所致橫紋肌溶解（rhabdomyolysis）引起的ARF，有時(shí)每日血鉀可上升1.0～2.0mmol/L以上；③低鈉血癥：主要由水潴留引起的稀釋性低鈉。此外，還可有低鈣、高磷血癥，但遠(yuǎn)不如慢性腎衰竭時(shí)明顯。
　　（三）恢復(fù)期
　　腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸回復(fù)正常或接近正常范圍。少尿型患者開(kāi)始出現(xiàn)利尿，可有多尿表現(xiàn)，在不使用利尿劑的情況下，每日尿量可達(dá)3000～5000ml，或更多。通常持續(xù)1～3周，繼而逐漸恢復(fù)。與腎小球?yàn)V過(guò)率相比，腎小管上皮細(xì)胞功能（溶質(zhì)和水的重吸收）的恢復(fù)相對(duì)延遲，常需數(shù)月后才能恢復(fù)。少數(shù)患者可最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。