第十五章  原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥
　　原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥（chronic adrenocortical hypofuction），又稱。Addison病，由于雙側腎上腺的絕大部分被毀所致。繼發性者由下丘腦-垂體病變引起。
　　【病因】
　　（一）感染
　　腎上腺結核為常見病因，常先有或同時有其他部位結核病灶如肺、腎、腸等。腎上腺被上皮樣肉芽腫及干酪樣壞死病變所替代，繼而出現纖維化病變，腎上腺鈣化常見。腎上腺真菌感染的病理過程與結核性者相近。艾滋病后期可伴有腎上腺皮質功能減退，多為隱匿性，一部分可有明顯臨床表現。壞死性腎上腺炎常由巨細胞病毒感染引起。嚴重腦膜炎球菌感染可引起急性腎上腺皮質功能減退癥。嚴重敗血癥，尤其于兒童可引起腎上腺內出血伴功能減退。
　　（二）自身免疫性腎上腺炎
　　兩側腎上腺皮質被毀，呈纖維化，伴淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，髓質一般不受毀壞。大多數患者血中可檢出抗腎上腺的自身抗體。近半數患者伴其他器官特異性自身免疫病，稱為自身免疫性多內分泌腺體綜合征（autoimmune polyendocrine syndrome，APS），多見于女性；而不伴其他內分泌腺病變的單一性自身免疫性腎上腺炎多見于男性。APS I型見于兒童，主要表現為腎上腺功能減退，甲狀旁腺功能減退及黏膜皮膚白念珠菌病，性腺（主要是卵巢）功能低下，偶見慢性活動性肝炎、惡性貧血。此綜合征呈常染色體隱性遺傳。APSⅡ型見于成人，主要表現為腎上腺功能減退、自身免疫性甲狀腺病（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥、Graves病）、1型糖尿病，呈顯性遺傳。
　　（三）其他較少見病因
　　惡性腫瘤轉移、淋巴瘤、白血病浸潤、淀粉樣變性、雙側腎上腺切除、放射治療破壞、腎上腺酶系抑制藥如美替拉酮、氨魯米特、酮康唑或細胞毒藥物如米托坦（o，p'-DDD）的長期應用、血管栓塞等。
　　腎上腺腦白質營養不良癥（adrenoleucodystrophy）為先天性長鏈脂肪酸代謝異常疾病，脂肪酸β-氧化受阻，累及神經組織與分泌類固醇激素的細胞，致腎上腺皮質及性腺功能低下，同時出現神經損害。
　　【臨床表現】
　　最具特征性者為全身皮膚色素加深，暴露處、摩擦處、乳暈、瘢痕等處尤為明顯，黏膜色素沉著見于齒齦、舌部、頰黏膜等處，系垂體ACTH、黑素細胞刺激素（MSH）分泌增多所致。
　　其他癥狀包括：①神經、精神系統：乏力，淡漠，疲勞，重者嗜睡、意識模糊，可出現精神失常。②胃腸道：食欲減退，嗜咸食，胃酸過少，消化不良；有惡心，嘔吐，腹瀉者，提示病情加重；③心血管系統：血壓降低，心臟縮小，心音低鈍；可有頭昏、眼花、直立性昏厥。④代謝障礙：糖異生作用減弱，肝糖原耗損，可發生低血糖癥狀。⑤腎：排泄水負荷的能力減弱，在大量飲水后可出現稀釋性低鈉岱癥；糖皮質激素缺乏及血容量不足時，抗利尿激素的釋放增多，也是造成低血鈉的原因。⑥生殖系統：女性陰毛、腋毛減少或脫落、稀疏，月經失調或閉經，但病情輕者仍可生育；男性常有性功能減退。⑦對感染、外傷等各種應激的抵抗力減弱，在發生這些情況時，可出現腎上腺危象。⑧如病因為結核且病灶活躍或伴有其他臟器活動性結核者，常有低熱、盜汗等癥狀，體質虛弱，消瘦更嚴重。本病與其他自身免疫病并存時，則伴有相應疾病的臨床表現。
　　腎上腺危象：危象為本病急驟加重的表現。常發生于感染、創傷、手術、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉、失水或突然中斷腎上腺皮質激素治療等應激情況下。表現為惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、嚴重脫水、血壓降低、心率快、脈細弱、精神失常、常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥，血鉀可低可高。如不及時搶救，可發展至休克、昏迷、死亡。
　　【實驗室檢查】
　　（一）血液生化
　　可有低血鈉、高血鉀。脫水嚴重時低血鈉可不明顯，高血鉀一般不重，如甚明顯需考慮腎功能不全或其他原因。少數患者可有輕度或中度高血鈣（糖皮質激素有促進腎、腸排鈣作用），如有低血鈣和高血磷則提示同時合并有甲狀旁腺功能減退癥。脫水明顯時有氮質血癥，可有空腹低血糖，糖耐量試驗示低平曲線。
　　（二）血常規檢查
　　常有正細胞正色素性貧血，少數患者合并有惡性貧血。白細胞分類示中性粒細胞減少，淋巴細胞相對增多，嗜酸性粒細胞明顯增多。
　　（三）激素檢查
　　1．基礎血、尿皮質醇、尿17-羥皮質類固醇測定  常降低，但也可接近正常。
　　2．ACTH興奮試驗  靜脈滴注ACTH 25U，維持8小時，觀察尿17-羥皮質類固醇和（或）皮質醇變化，正常人在興奮第一天較對照日增加1～2倍，第二天增加1.5～2.5倍。快速法適用于病情較危急，需立即確診，補充糖皮質激素的患者。在靜注人工合成ACTH（1～24）0.25mg前及后30分鐘測血漿皮質醇，正常人血漿皮質醇增加276～552nmol/L。對于病情較嚴重，疑有腎上腺皮質功能不全者，同時用靜注（或靜滴）地塞米松及ACTH，在注入ACTH前、后測血漿皮質醇，如此既可進行診斷檢查，又可同時開始治療。
　　3．血漿基礎ACTH測定  明顯增高，超過55pmol/I。，常介于88～440pmol/L（正常人低于18pmot/L），而繼發性腎上腺皮質功能減退者，ACTH濃度降低。
　　（四）影像學檢查
　　X線攝片、CT或MRI檢查于結核病患者可示腎上腺增大及鈣化陰影。其他感染、血、轉移性病變在CT掃描時也示腎上腺增大，而自身免疫病所致者腎上腺不增大。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　本病需與一些慢性消耗性疾病相鑒別。最具診斷價值者為ACTH興奮試驗，本病患者示儲備功能低下，而非本病患者，經ACTH興奮后，血、尿皮質類固醇明顯上升（有時可連續興奮2～3日）。
　　對于急癥患者有下列情況應考慮腎上腺危象：所患疾病不太重而出現嚴重循環虛脫，脫水、休克、衰竭，不明原因的低血糖，難以解釋的嘔吐，體檢時發現色素沉著、白斑病、體毛稀少、生殖器發育差。
　　【治療】
　　（一）基礎治療
　　使患者明了疾病的性質，應終身使用腎上腺皮質激素。
　　1．糖皮質激素替代治療  根據身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等，確定一合適的基礎量。宜模仿激素分泌晝夜節律在清晨睡醒時服全日量的2/3，下午4時前服余下1/3。于一般成人，每日劑量開始時約氫化可的松20～30mg或可的松25～37.5mg，以后可逐漸減量，約氫化可的松15～20rag或相應量可的松。在有發熱等并發癥時適當加量。
　　2．食鹽及鹽皮質激素  食鹽的攝入量應充分，每日至少8～10g，如有大量出汗、腹瀉時應酌情加食鹽攝入量，大部分患者在服用氫化可的松和充分攝鹽下即可獲滿意效果。有的患者仍感頭暈、乏力、血壓偏低，則需加用鹽皮質激素，可每日口服9α-氟氫可的松（9α-fluorohydrocortisone），上午8時一次口服0.05～0.1mg。如有水腫、高血壓、低血鉀則減量。
　　（二）病因治療
　　如有活動性結核者，應積極給予抗結核治療。補充替代劑量的腎上腺皮質激素并不影響對結核病的控制。如病因為自身免疫病者，則應檢查是否有其他腺體功能減退，如存在，則需作相應治療。
　　（三）腎上腺危象治療
　　為內科急癥，應積極搶救。①補充液體：典型的危象患者液體損失量約達細胞外液的1/5，故于初治的第1、2日內應迅速補充生理鹽水每日2000～3000ml。對于以糖皮質激素缺乏為主、脫水不甚嚴重者補鹽水量適當減少。補充葡萄糖液以避免低血糖。②糖皮質激素：立即靜注氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100mg，使血皮質醇濃度達到正常人在發生嚴重應激時的水平。以后每6小時加入補液中靜滴100mg，第2、3天可減至每日300mg，分次靜滴。如病情好轉，繼續減至每日200mg，繼而100mg。嘔吐停止，可進食者，可改為口服。③積極治療感染及其他誘因。
　　（四）外科手術或其他應激時治療
　　在發生嚴重應激時，應每天給予氫化可的松總量約300mg。大多數外科手術應激為時短暫，故可在數日內逐步減量，直到維持量。較輕的短暫應激，每日給予氫化可的松100mg即可，以后按情況遞減。