第十八章  甲狀旁腺功能減退癥
　　甲狀旁腺功能減退癥（hypoparathyroidism，簡稱甲旁減）是指甲狀旁腺素（PTH）分泌過少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征。其臨床特點是手足搐搦、癲癇樣發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥。臨床常見類型有特發(fā)性甲旁減、繼發(fā)性甲旁減、低血鎂性甲旁減，少見類型包括假性甲旁減等。長期口服鈣劑和維生素D制劑可使病情得到控制。
　　【病因及發(fā)病機制】
　　PTH從合成、釋放、與靶器官受體結(jié)合的過程中，任何一個環(huán)節(jié)的障礙均可引起甲旁減，包括PTH生成減少、分泌受抑制、作用受阻三類原因。
　　（一）PTH生成減少
　　有繼發(fā)性和特發(fā)性兩種原因。前者主要是由于甲狀腺或頸部手術(shù)誤將甲狀旁腺切除或損傷所致，也可因甲狀旁腺手術(shù)或頸部放射治療而引起。特發(fā)性甲旁減的病因尚未明確，可能與自身免疫有關(guān)。患者血中可檢出甲狀旁腺抗體，并可伴有腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺或胃壁細胞抗體。還可伴有其他自身免疫病如原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、惡性貧血、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮所致的Addison病等。本病可有家族史，伴有性聯(lián)隱性遺傳或常染色體隱性或顯性遺傳。
　�。ǘ�）PTH分泌受抑制
　　嚴重低鎂血癥可暫時性抑制PTH分泌，引起可逆的甲旁減，因為鎂離子為釋放PTH所必需。缺鎂時，血清PTH明顯降低或測不出。補充鎂后，血清PTH立即增加。低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用。
　�。ㄈ�）PTH作用障礙
　　由于PTH受體或受體后缺陷，使PTH對其靶器官（骨、腎）組織細胞的作用受阻，從而導(dǎo)致PTH抵抗，稱為假性甲旁減。本病為一種遺傳性疾病，致病基因定位于20q13.11（GNASI基因突變），其主要與GTP結(jié)合蛋白的a亞基有關(guān)。缺陷可存在于PTH受體、腺苷環(huán)化酶、G蛋白，突變通過母親遺傳。
　　【病理生理】
　　由于PTH缺乏，破骨作用減弱，骨吸收降低；同時因1，25-（OH）2D3形成減少而腸道鈣吸收減少；腎小管鈣重吸收降低而尿鈣排出增加，從而引起血鈣降低。但當(dāng)血清鈣降至約1.75mmol/L以下時，尿鈣濃度顯著降低甚而不可測得。由于腎排磷減少，血清磷增高。低血鈣與高血磷是甲旁減的臨床生化特征。由于PTH缺乏，尿cAMP降低，但注射外源性PTH后，尿cAMP立即上升。血清鈣濃度降低主要是鈣離子濃度降低，當(dāng)達到一定嚴重程度時，神經(jīng)肌肉興奮性增加，可出現(xiàn)手足搐搦，甚至驚厥。長期低鈣血癥可引起白內(nèi)障，基底神經(jīng)節(jié)鈣化，皮膚、毛發(fā)、指甲等外胚層病變，在兒童可影響智力發(fā)育。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　甲狀旁腺功能減退癥的癥狀取決于血鈣降低的程度與持續(xù)時間以及下降的速度。
　�。ㄒ唬┥窠�(jīng)肌肉應(yīng)激性增加
　　可出現(xiàn)指端或嘴部麻木和刺痛，手足與面部肌肉痙攣，隨即出現(xiàn)手足搐搦（血清鈣一般在2mmol/L以下），典型表現(xiàn)為雙側(cè)拇指強烈內(nèi)收，掌指關(guān)節(jié)屈曲，指骨間關(guān)節(jié)伸展，腕、肘關(guān)節(jié)屈曲，形成鷹爪狀。有時雙足也呈強直性伸展，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲。發(fā)作時可有疼痛，但由于形狀可怕，患者常異常驚恐，因此加重手足搐搦。有些輕癥或久病患者不一定出現(xiàn)手足搐搦。其神經(jīng)肌肉興奮性增高主要表現(xiàn)為面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征）陽性，用手指叩擊耳前和顴弓下的面神經(jīng)，同側(cè)面肌抽動。束臂加壓試驗（Trousseau征）陽性，維持血壓稍高于收縮壓（10mmHg）2～3分鐘，如出現(xiàn)手足搐搦即為陽性，有時當(dāng)血壓介于收縮壓與舒張壓之間時也可出現(xiàn)陽性反應(yīng)。
　�。ǘ�）神經(jīng)、精神癥狀
　　有些患者，特別是兒童可出現(xiàn)驚厥或癲癇樣全身抽搐，如不伴有手足搐搦，�？烧`診為癲癇大發(fā)作。手足搐搦發(fā)作時也可伴有喉痙攣與喘鳴。常由于感染、過勞和情緒等因素誘發(fā)。女性在月經(jīng)期前后更易發(fā)作。除了上述表現(xiàn)外，長期慢性低鈣血癥還可引起錐體外神經(jīng)癥狀，包括典型的帕金森病的表現(xiàn)，糾正低血鈣可使癥狀改善。少數(shù)患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高與視乳頭水腫。也可伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如出汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣及膽、腸和膀胱平滑肌痙攣等。慢性甲旁減患者可出現(xiàn)精神癥狀，包括煩躁、易激動、抑郁或精神病。
　�。ㄈ�）外胚層組織營養(yǎng)變性
　　白內(nèi)障在本病者中頗為常見，可嚴重影響視力。糾正低血鈣可使白內(nèi)障不再發(fā)展。牙齒發(fā)育障礙，牙齒鈣化不全，齒釉發(fā)育障礙，呈黃點、橫紋、小孔等病變。長期甲旁減患者皮膚干燥、脫屑，指甲出現(xiàn)縱嵴，毛發(fā)粗而干，易脫落，易患念珠菌感染。血鈣糾正后，上述癥狀也能好轉(zhuǎn)。
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　　轉(zhuǎn)移性鈣化多見于腦基底節(jié)（蒼白球、殼核和尾狀核），常對稱性分布。腦CT、檢查發(fā)現(xiàn)率較頭顱X線平片高。其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶等均可發(fā)現(xiàn)鈣化。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)QT時間延長，主要為ST段延長，伴異常T波。腦電圖可出現(xiàn)癲癇樣波。血清鈣糾正后，心、腦電圖改變也隨之消失。
　　【實驗室檢查】
　　多次測定血清鈣，若<2.2mmol/L者，存在低血鈣。有癥狀者，血清總鈣一般≤1.88mmol/L，血清游離鈣≤0.95mmol/L。多數(shù)患者血清磷增高，部分正常。尿鈣、尿磷排出量減少。堿性磷酸酶正常。血PTH多數(shù)低于正常也可在正常范圍，因低鈣血癥對甲狀旁腺是一強烈刺激，血清總鈣≤1.88mmol/L時，血PTH值應(yīng)增加5～10倍，所以低鈣血癥時，如血PTH在正常范圍，仍屬甲狀旁腺功能減退。因此，檢測血PTH時應(yīng)同時測血鈣，兩者一并分析。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　本病常有手足搐搦反復(fù)發(fā)作史。Chvostek征與Trousseau征陽性。實驗室檢查如有血鈣降低（常低于2mmol/L）、血磷增高（常高于2mmol/L），且能排除腎功能不全者，診斷基本上可以確定。如血清PTH測定結(jié)果明顯降低或不能測得，或滴注外源性PTH后尿磷與尿cAMP顯著增加，診斷可以肯定。在特發(fā)性甲旁減的患者，臨床上常無明顯病因可發(fā)現(xiàn)，可有家族史。手術(shù)后甲旁減常于甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)后發(fā)生。
　　特發(fā)性甲旁減尚需與下列疾病鑒別：
　�。ㄒ唬┘傩约谞钆韵俟δ軠p退癥（pseudohypoparathyroidism，PHP）
　　本病是一種具有以低鈣血癥和高磷血癥為特征的顯性或隱性遺傳性疾病，典型患者可伴有發(fā)育異常、智力發(fā)育遲緩、體態(tài)矮胖、臉圓，可見掌骨（跖骨）縮短，特別是對稱性第4與第5掌骨縮短。由于PTH受體或受體后缺陷，周圍器官對PTH無反應(yīng)（PTH抵抗），PTH分泌增加，易與特發(fā)性甲旁減鑒別。
　　假性甲旁減又可分為I型與Ⅱ型。靜脈滴注200U PTH后，尿cAMP與尿磷不增加（仍低）為I型；尿cAMP增加，但尿磷不增加為Ⅱ型。以I上型最常見，又可分為I a、I b、I c三個亞型，體外測定表明Ia型中刺激性G蛋白亞基（Gs）活性下降。I a、I c型患者常伴有掌骨、趾骨變短以及營養(yǎng)發(fā)育異常的其他特征，I b型表型正常。本病的治療基本上與特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥相同。
　　（二）嚴重低鎂血癥（血清鎂低于0.4mmol/L）
　　患者也可出現(xiàn)低血鈣與手足搐搦。血清PTH可降低或不能測得。但低鎂糾正后，低鈣血癥迅即恢復(fù)，血清PTH也隨之正常。
　�。ㄈ�）其他
　　如代謝性或呼吸性堿中毒，維生素D缺乏，腎功能不全，慢性腹瀉、鈣吸收不良等，應(yīng)加以鑒別。
　　【治療】
　　治療目的是：①控制癥狀，包括中止手足搐搦發(fā)作，使血清鈣正常或接近正常；②減少甲旁減并發(fā)癥的發(fā)生；③避免維生素D中毒。
　�。ㄒ唬┘毙缘外}血癥的治療
　　當(dāng)發(fā)生手足搐搦、喉痙攣、哮喘、驚厥或癲癇樣大發(fā)作時，即刻靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ml，注射速度宜緩慢，必要時4～6小時后重復(fù)注射，每日酌情1～3次不等。若發(fā)作嚴重可短期內(nèi)輔以地西泮或苯妥英鈉肌內(nèi)注射，以迅速控制搐搦與痙攣。
　�。ǘ�）間歇期處理
　　1．鈣劑  每日應(yīng)長期口服鈣劑，服含鈣元素1～1.5g的藥物鈣（供給1g元素鈣需乳酸鈣7.7g，葡萄糖酸鈣11g，氯化鈣3.7g，或碳酸鈣2.5g）。維持血鈣接近正常水平為宜。孕婦、乳母酌加，小兒也需多些。血鈣升高后，磷腎閾相應(yīng)降低，尿磷排出增加，血磷隨之下降，常不需降低血磷的藥物。飲食中注意攝入高鈣、低磷食物。
　　2．維生素D及其衍生物  輕癥甲旁減患者，經(jīng)補充鈣與限制磷的治療后，血清鈣可基本保持正常，癥狀控制。癥狀較重患者則須加用維生素D制劑，常用劑量為：維生素D3 3萬～10萬U/d；或1α-（OH）D3 1～4μg/d；1，25-（OH）2D3 0.75～1.5μg/d。用藥期間應(yīng)定期復(fù)查血、尿鈣水平，及時調(diào)整劑量。避免維生素D過量中毒、高鈣血癥發(fā)生。
　　甲旁減時腎1α羥化作用減弱，外源性維生素D轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚跃S生素D的過程受到障礙，故需要較大劑量，起效慢，在體內(nèi)的清除亦慢，停藥后作用消失需2周至4個月。羥化的活性維生素D療效迅速且較穩(wěn)定，口服較方便，停藥后3～6天作用即消失，但價格較貴。
　　維生素D與鈣劑的劑量可相互調(diào)節(jié)。增加維生素D劑量可加速腸道鈣吸收，鈣劑可相應(yīng)減少；增加鈣劑也可增加腸道鈣吸收，可相應(yīng)減少維生素D的補充。甲旁減時，腎小管重吸收鈣減少，腎小球濾出鈣的排泄量增加，在血鈣正常條件下（如2.35mmol/L，即9.5mg/dl）即出現(xiàn)明顯的高尿鈣，因而甲旁減用鈣劑和維生素D治療的目標為減輕、控制臨床癥狀，而不是將血鈣提到正常范圍，宜將血清鈣保持在2.0～2.25mmol/L之間。如此可防止手足搐搦發(fā)作，同時使尿鈣不至過高，以避免尿路結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉積、腎功能減退，并防止維生素D中毒。
　　3．補鎂  對伴有低鎂血癥者，應(yīng)立即補充鎂，如25％的硫酸鎂10～20ml加入5％葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注，或用l0％葡萄糖溶液肌內(nèi)注射，劑量視血鎂過低程度而定。低鎂血癥糾正后，低鈣血癥也可能隨之好轉(zhuǎn)。
　　4．甲狀旁腺移植  對藥物治療無效或已發(fā)生各種并發(fā)癥的甲旁減患者可考慮同種異體甲狀旁腺移植治療，但尋找供體困難。
　　【預(yù)防】
　　在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)時，避免甲狀旁腺損傷或切除過多，以預(yù)防繼發(fā)性甲旁減的發(fā)生。
　　（張素華）