【預(yù)防】
　　應(yīng)在各級政府和衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)下，發(fā)動社會支持，共同參與糖尿病的預(yù)防、治療、教育、保健計劃。以自身保健和社區(qū)支持為主要內(nèi)容，制訂、實(shí)施和評價各種綜合性方案。預(yù)防工作分為三級：一級預(yù)防是避免糖尿病發(fā)病；二級預(yù)防是及早檢出并有效治療糖尿病；三級預(yù)防是延緩和（或）防治糖尿病并發(fā)癥。提倡合理膳食，經(jīng)常運(yùn)動，防止肥胖。對T2DM的預(yù)防，關(guān)鍵在于篩查出IGT人群，在IGT階段進(jìn)行干預(yù)處理，有可能使其保持在IGT或轉(zhuǎn)變?yōu)檎�常糖耐量狀態(tài)。近年來陸續(xù)進(jìn)行了一些大規(guī)模IGT臨床干預(yù)試驗(yàn)，提示通過生活方式或藥物干預(yù)有可能減少或延緩精尿病的發(fā)牛，但長期益處與安全性尚待進(jìn)一步觀察。
　　一、糖尿病酮癥酸中毒
　　糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）為最常見的糖尿病急癥。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重時，胰島素絕對缺乏，三大代謝紊亂，不但血糖明顯升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝臟經(jīng)β氧化產(chǎn)生大量乙酰輔酶A，由于糖代謝紊亂，：草酰乙酸不足，乙酰輔酶A不能進(jìn)入三羧酸循環(huán)氧化供能而縮合成酮體；同時由于蛋白合成減少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮進(jìn)一步升高。DKA分為幾個階段：①早期血酮升高稱酮血癥，尿酮排出增多稱酮尿癥，統(tǒng)稱為酮癥；②酮體中β-羥丁酸和乙酰乙酸為酸性代謝產(chǎn)物，消耗體內(nèi)儲備堿，初期血pH正常，屬代償性酮癥酸中毒，晚期血pH下降，為失代償性酮癥酸中毒；③病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)神志障礙，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍較常見。
　　【誘因】
　　T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。常見誘因有感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、各種應(yīng)激如創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等，有時無明顯誘因。其中約20％～30％無糖尿病病史。
　　【病理生理】
　　（一）酸中毒
　　Β-羥丁酸、乙酰乙酸以及蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生的有機(jī)酸增加，循環(huán)衰竭、腎臟排出酸性代謝產(chǎn)物減少導(dǎo)致酸中毒。酸中毒可使胰島素敏感性降低；組織分解增加，K＋從細(xì)胞內(nèi)逸出；抑制組織氧利用和能量代謝。嚴(yán)重酸中毒使微循環(huán)功能惡化，降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓。當(dāng)血pH降至7.2以下時，刺激呼吸中樞引起呼吸加深加快；低至7.1～7.0時，可抑制呼吸中樞和中樞神經(jīng)功能、誘發(fā)心律失常。
　　（二）嚴(yán)重失水
　　嚴(yán)重高血糖、高血酮和各種酸性代謝產(chǎn)物引起滲透壓性利尿，大量酮體從肺排出又帶走大量水分，厭食、惡心、嘔吐使水分人量減少，從而引起細(xì)胞外失水；血漿滲透壓增加，水從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)失水。
　　（三）電解質(zhì)平衡紊亂
　　滲透性利尿同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等大量丟失，厭食、惡心、嘔吐使電解質(zhì)攝入減少，引起電解質(zhì)代謝紊亂。胰島素作用不足，物質(zhì)分解增加、合成減少，鉀離子（K＋）從細(xì)胞內(nèi)逸出導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失鉀。由于血液濃縮、腎功能減退時K。滯留以及K＋從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，因此血鉀濃度可正常甚或增高，掩蓋體內(nèi)嚴(yán)重缺鉀。隨著治療過程中補(bǔ)充血容量（稀釋作用），尿量增加、K＋排出增加，以及糾正酸中毒及應(yīng)用胰島素使K＋轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，可發(fā)生嚴(yán)重低血鉀，誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停。
　　（四）攜帶氧系統(tǒng)失常
　　紅細(xì)胞向組織供氧的能力與血紅蛋白和氧的親和力有關(guān)，可由血氧離解曲線來反映。DKA時紅細(xì)胞糖化血紅蛋白（GHb）增加以及2，3二磷酸甘油酸（2，3-DPG）減少，使血紅蛋白與氧親和力增高，血氧離解曲線左移。酸中毒時，血氧離解曲線右移，釋放氧增加（Bohr效應(yīng)），起代償作用。若糾正酸中毒過快，失去這一代償作用，而血GHb仍高，2，3-DPG仍低，可使組織缺氧加重，引起臟器功能紊亂，尤以腦缺氧加重、導(dǎo)致腦水腫最為重要。
　　（五）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙
　　嚴(yán)重失水，血容量減少和微循環(huán)障礙未能及時糾正，可導(dǎo)致低血容量性休克。腎灌注量減少引起少尿或無尿，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎衰竭。
　　（六）中樞神經(jīng)功能障礙
　　嚴(yán)重酸中毒、失水、缺氧、體循環(huán)及微循環(huán)障礙可導(dǎo)致腦細(xì)胞失水或水腫、中樞神經(jīng)功能障礙。此外，治療不當(dāng)如糾正酸中毒時給予碳酸氫鈉不當(dāng)導(dǎo)致反常性腦脊液酸中毒加重，血糖下降過快或輸液過多過快、滲透壓不平衡可引起繼發(fā)性腦水腫并加重中樞神經(jīng)功能障礙。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　早期三多一少癥狀加重；酸中毒失代償后，病情迅速惡化，疲乏、食欲減退、惡心嘔吐，多尿、口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮）；后期嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意識障礙，反射遲鈍、消失，昏迷。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥。
　　【實(shí)驗(yàn)室檢查】
　　（一）尿
　　尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陽性，當(dāng)腎功能嚴(yán)重?fù)p害而腎閾增高時尿糖和尿酮可減少或消失。可有蛋白尿和管型尿。
　　（二）血
　　血糖增高，一般為16.7～33.3mmol/L（300～600mg/d1），有時可達(dá)55.5mmol/L（1000mg/dl）以上。血酮體升高，正常<0.6mmol/L，>1.0mmol/L為高血酮，>3.0mmol/L提示酸中毒。血β-羥丁酸升高。血實(shí)際HCO3－和標(biāo)準(zhǔn)HCO3－降低，CO2結(jié)合力降低，酸中毒失代償后血pH下降；剩余堿負(fù)值增大，陰離子間隙增大，與HCO3－降低大致相等。血鉀初期正常或偏低，尿量減少后可偏高，治療后若補(bǔ)鉀不足可嚴(yán)重降低。血鈉、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血漿滲透壓輕度上升。部分患者即使無胰腺炎存在，也可出現(xiàn)血清淀粉酶和脂肪酶升高，治療后數(shù)天內(nèi)降至正常。即使無合并感染，也可出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵，臨床上對于原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋果味）、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅纫钥隙ɑ蚺懦�本病。鑒別診斷包括：①其他類型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高滲狀態(tài)、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：腦膜炎、尿毒癥、腦血管意外等。部分患者以DKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，某些病例因其他疾病或誘發(fā)因素為主訴，有些患者DKA與尿毒癥或腦卒中共存等使病情更為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別。
　　【防治】
　　治療糖尿病，使病情得到良好控制，及時防治感染等并發(fā)癥和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。
　　對早期酮癥患者，僅需給予足量短效胰島素及口服補(bǔ)充液體，嚴(yán)密觀察病情，定期查血糖、血酮，調(diào)整胰島素劑量；對酮癥酸中毒甚至昏迷患者應(yīng)立即搶救，根據(jù)臨床情況和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮測定作出初步診斷后即開始治療，治療前必須同時抽血送生化檢驗(yàn)。
　　治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。
　　（一）補(bǔ)液
　　是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。通常使用生理鹽水。輸液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可達(dá)體重10％以上，一般根據(jù)患者體重和失水程度估計已失水量，開始時輸液速度較快，在1～2小時內(nèi)輸入0.9％氯化鈉1000～2000ml，前4小時輸入所計算失水量1/3的液體，以便盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。如治療前已有低血壓或休克，快速輸液不能有效升高血壓，應(yīng)輸入膠體溶液并采用其他抗休克措施。以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況及有無發(fā)熱、吐瀉等決定輸液量和速度，老年患者及有心腎疾病患者必要時監(jiān)測中心靜脈壓，一般每4～6小時輸液1000ml。24小時輸液量應(yīng)包括已失水量和部分繼續(xù)失水量，一般為4000～6000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)6000～8000ml。開始治療時不能給予葡萄糖液，當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L（250mg/d1）時改用5％葡萄糖液，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰島素。有建議配合使用胃管灌注溫0.9％氯化鈉或溫開水，但不宜用于有嘔吐、胃腸脹氣或上消化道出血者。
　　（二）胰島素治療
　　目前均采用小劑量（短效）胰島素治療方案，即每小時給予每公斤體重0.1U胰島素，使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100～200μU/ml，這已有抑制脂肪分解和酮體生成的最大效應(yīng)以及相當(dāng)強(qiáng)的降低血糖效應(yīng)，而促進(jìn)鉀離子運(yùn)轉(zhuǎn)的作用較弱。通常將短效胰島素加人生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注（應(yīng)另建輸液途徑），亦可間歇靜脈注射，劑量均為每小時每公斤體重0.1U。重癥患者[指有休克和（或）嚴(yán)重酸中毒和（或）昏迷者]應(yīng)酌情靜脈注射首次負(fù)荷劑量10～20U胰島素。血糖下降速度一般以每小時約降低3.9～6.1mmol/L（70～110mg/dl）為宜，每1～2小時復(fù)查血糖，若在補(bǔ)足液量的情況下2小時后血糖下降不理想或反而升高，提示患者對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時開始輸入5％葡萄糖溶液，并按比例加入胰島素，此時仍需每4～6小時復(fù)查血糖，調(diào)節(jié)輸液中胰島素的比例及每4～6小時皮下注射一次胰島素約4～6U，使血糖水平穩(wěn)定在較安全的范圍內(nèi)。病情穩(wěn)定后過渡到胰島素常規(guī)皮下注射。
　　（三）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)
　　本癥酸中毒主要由酮體中酸性代謝產(chǎn)物引起，經(jīng)輸液和胰島素治療后，酮體水平下降，酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)給予相應(yīng)治療，但補(bǔ)堿不宜過多、過快，補(bǔ)堿指征為血pH<7.1，HCO3－<5mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉（1.25％～1.4％）溶液。給予碳酸氫鈉50mmol/L，即將5％碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4％等滲溶液，一般僅給1～2次。若不能通過輸液和應(yīng)用胰島素糾正酸中毒，而補(bǔ)堿過多過快，可產(chǎn)生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重、組織缺氧加重、血鉀下降和反跳性堿中毒等。
　　DKA患者有不同程度失鉀，失鉀總量達(dá)300～1000mmol。如上所述，治療前的血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度，補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量：治療前血鉀低于正常，立即開始補(bǔ)鉀，頭2～4小時通過靜脈輸液每小時補(bǔ)鉀約13～20mmol/L（相當(dāng)于氯化鉀1.0～1.5g）；血鉀正常、尿量>40ml/h，也立即開始補(bǔ)鉀；血鉀正常、尿量＜30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開始補(bǔ)鉀；血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。頭24小時內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀達(dá)6～8g或以上，部分稀釋后靜脈輸入、部分口服。治療過程中定時監(jiān)測血鉀和尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量和速度。病情恢復(fù)后仍應(yīng)繼續(xù)口服鉀鹽數(shù)天。
　　（四）處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥
　　在搶救過程中要注意治療措施之間的協(xié)調(diào)及從一開始就重視防治重要并發(fā)癥，特別是腦水腫和腎衰竭，維持重要臟器功能。
　　1．休克  如休克嚴(yán)重且經(jīng)快速輸液后仍不能糾正，應(yīng)詳細(xì)檢查并分析原因，例如確定有無合并感染或急性心肌梗死，給予相應(yīng)措施。
　　2．嚴(yán)重感染  是本癥常見誘因，亦可繼發(fā)于本癥之后。因DKA可引起低體溫和血白細(xì)胞數(shù)升高，故不能以有無發(fā)熱或血象改變來判斷，應(yīng)積極處理。
　　3．心力衰竭、心律失常  年老或合并冠狀動脈病變（尤其是急性心肌梗死），補(bǔ)液過多可導(dǎo)致心力衰竭和肺水腫，應(yīng)注意預(yù)防。可根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量和速度，酌情應(yīng)用利尿藥和正性肌力藥。血鉀過低、過高均可引起嚴(yán)重心律失常，宜用心電圖監(jiān)護(hù)，及時治療。
　　4．腎衰竭  是本癥主要死亡原因之一，與原來有無。腎病變、失水和休克程度、有無延誤治療等密切相關(guān)。強(qiáng)調(diào)注意預(yù)防，治療過程中密切觀察尿量變化，及時處理。
　　5．腦水腫  病死率甚高，應(yīng)著重預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療。腦水腫常與腦缺氧、補(bǔ)堿不當(dāng)、血糖下降過快等有關(guān)。如經(jīng)治療后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或雖然一度清醒，但煩躁、心率快、血壓偏高、肌張力增高，應(yīng)警惕腦水腫的可能。可給予地塞米松（同時觀察血糖，必要時加大胰島素劑量）、呋塞米。在血漿滲透壓下降過程中出現(xiàn)的可給予白蛋白。慎用甘露醇。
　　6．胃腸道表現(xiàn)  因酸中毒引起嘔吐或伴有急性胃擴(kuò)張者，可用1.25％碳酸氫鈉溶液洗胃，清除殘留食物，預(yù)防吸人性肺炎。
　　（五）護(hù)理
　　良好的護(hù)理是搶救DKA的重要環(huán)節(jié)。應(yīng)按時清潔口腔、皮膚，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)性感染。細(xì)致觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄神志狀態(tài)、瞳孔大小和反應(yīng)、生命體征、出入水量等。每1～2小時測血糖，4～6小時復(fù)查血酮體、肌酐、電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)等。
　　二、高血糖高滲狀態(tài)
　　高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS），是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。"高血糖高滲狀態(tài)"與以前所稱"高滲性非酮癥性糖尿病昏迷"略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟�無昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。
　　誘因?yàn)橐�起血糖增高和脫水的因素：急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營養(yǎng)療法等。有時在病程早期因誤診而輸人大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。
　　本病起病緩慢，最初表現(xiàn)為多尿、多飲，但多食不明顯或反而食欲減退，以致常被忽視。漸出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和神經(jīng)精神癥狀，患者反應(yīng)遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿閉。就診時呈嚴(yán)重脫水、休克，可有神經(jīng)系統(tǒng)損害的定位體征，但無酸中毒樣大呼吸。與DKA相比，失水更為嚴(yán)重、神經(jīng)精神癥狀更為突出。
　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖達(dá)到或超過33.3mmo1/L（一般為33.3～66.8mmol/L），有效血漿滲透壓達(dá)到或超過320mOsm/L（一般為320～430mOsm/L）可診斷本病。血鈉正常或增高。尿酮體陰性或弱陽性，一般無明顯酸中毒（CO2結(jié)合力高于15mmol/L），借此與DKA鑒別，但有時二者可同時存在。[有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2×（Na＋＋K＋）＋血糖（均以mmol/L計算）]
　　本癥病情危重、并發(fā)癥多，病死率高于DKA，強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。臨床上凡遇原因不明的脫水、休克、意識障礙及昏迷均應(yīng)想到本病的可能性，尤其是血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病史，均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查以肯定或排除本病。
　　治療原則同DKA。本癥失水比DKA更為嚴(yán)重，可達(dá)體重10％～15％，輸液要更為積極小心，24小時補(bǔ)液量可達(dá)6000～10000ml。關(guān)于補(bǔ)液的種類和濃度，目前多主張治療開始時用等滲溶液如0.9％氯化鈉，因大量輸入等滲液不會引起溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，改善腎血流量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。休克患者應(yīng)另予血漿或全血。如無休克或休克已糾正，在輸入生理鹽水后血漿滲透壓高于350mOsm/L，血鈉高于155mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液如0.45％或0.6％氯化鈉。視病情可考慮同時給予胃腸道補(bǔ)液。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時開始輸入5％葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰島素。應(yīng)注意高血糖是維護(hù)患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低補(bǔ)液不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。胰島素治療方法與DKA相似，靜脈注射胰島素首次負(fù)荷量后，繼續(xù)以每小時每公斤體重0.05～0.1U的速率靜脈滴注胰島素，一般來說本癥患者對胰島素較敏感，因而胰島素用量較小。補(bǔ)鉀要更及時，一般不補(bǔ)堿。應(yīng)密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能，患者可一直處于昏迷狀態(tài)，或稍有好轉(zhuǎn)后又陷入昏迷，應(yīng)密切注意病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理。