第三章  低血糖癥
　　低血糖癥（hypoglycemia）是一組多種病因引起的以血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）濃度過(guò)低，臨床上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L（50mg/d1）作為低血糖癥的標(biāo)準(zhǔn)。
　　【病因和臨床分類】
　　臨床上按低血糖癥的發(fā)生與進(jìn)食的關(guān)系分為空腹（吸收后）低血糖癥和餐后（反應(yīng)性）低血糖癥（表8-3-1）。空腹低血糖癥主要病因是不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥，餐后低血糖癥是胰島素反應(yīng)性釋放過(guò)多。臨床上反復(fù)發(fā)生空腹低血糖提示有器質(zhì)性疾病；餐后引起的反應(yīng)性低血糖癥，多見(jiàn)于功能性疾病。某些器質(zhì)性疾�。ㄈ缫葝u素瘤）雖以空腹低血糖為主，但也可有餐后低血糖發(fā)作。
　　【病理生理】
　　腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來(lái)自葡萄糖。血糖下降至2.8～3.0mmol/L（50～55mg/d1）時(shí)，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰生糖素、腎上腺素、生長(zhǎng)激素和糖皮質(zhì)激素）分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖下降至2.5～2.8mmol/L（45～50mg/d1）時(shí)，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓；低血糖糾正后，按上述順序逆向恢復(fù)。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　低血糖呈發(fā)作性，時(shí)間及頻率隨病因不同而異，臨床表現(xiàn)可歸納為兩方面：
　�。ㄒ唬┳灾鳎ń桓校┥窠�(jīng)過(guò)度興奮表現(xiàn)
　　低血糖發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、緊張、焦慮、饑餓、流涎、軟弱無(wú)力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼、收縮壓輕度升高等。
　�。ǘ�）腦功能障礙的表現(xiàn)
　　低血糖時(shí)中樞神經(jīng)的表現(xiàn)可輕可重。初期表現(xiàn)為精神不集中，思維和語(yǔ)言遲鈍，頭暈、嗜睡、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺(jué)、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀。皮層下受抑制時(shí)可出現(xiàn)騷動(dòng)不安，甚而強(qiáng)直性驚厥、錐體束征陽(yáng)性。波及延腦時(shí)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，各種反射消失，如果低血糖持續(xù)得不到糾正，常不易逆轉(zhuǎn)甚至死亡。
　　低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于：①低血糖的程度；②低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時(shí)間；③機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性；④年齡等。低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差別很大，低血糖癥狀在不同的個(gè)體可不完全相同，但在同一個(gè)體可基本相似。長(zhǎng)期慢性低血糖者多有一定的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可出現(xiàn)明顯的交感神經(jīng)興奮癥狀，稱為"低血糖反應(yīng)（reactive hypoglycemia）"。部分患者雖然低血糖但無(wú)明顯癥狀，往往不被覺(jué)察，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥稱為未察覺(jué)的低血糖癥（hypoglycemia unawareness）。
　　對(duì)于病情重篤的患者，有肝、腎、心臟、腦等多器官功能損害者，應(yīng)重視低血糖癥的發(fā)生；患者可因年老衰弱，意識(shí)能力差，常無(wú)低血糖癥狀；慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者、營(yíng)養(yǎng)不良、感染、敗血癥等均易導(dǎo)致低血糖癥，應(yīng)格外引起注意。
　　【診斷與鑒別診斷】
　�。ㄒ唬┑脱�糖癥的確立
　　根據(jù)低血糖典型表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)征）可確定：①低血糖癥狀；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③供糖后低血糖癥狀迅速緩解。少數(shù)空腹血糖降低不明顯或處于非發(fā)作期的患者，應(yīng)多次檢測(cè)有無(wú)空腹或吸收后低血糖，必要時(shí)采用48～72小時(shí)禁食試驗(yàn)。
　�。ǘ�）評(píng)價(jià)低血糖癥的實(shí)驗(yàn)室檢查
　　1．血漿胰島素測(cè)定  低血糖發(fā)作時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血漿葡萄糖、胰島素和C肽水平，以證實(shí)有無(wú)胰島素和C肽不適當(dāng)分泌過(guò)多。血糖<2.8mmol/L時(shí)相應(yīng)的胰島素濃度≥36pmol/L（6mU/L）（放射免疫法，靈敏度為5mU/L）或胰島素濃度≥18pmol/L（3mU/L）（ICMA法，靈敏度≤1mU/L）提示低血糖為胰島素分泌過(guò)多所致。
　　2．胰島素釋放指數(shù)  為血漿胰島素（mU/L）與同一血標(biāo)本測(cè)定的血糖值（mg/d1）之比。正常人該比值<0.3，多數(shù)胰島素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低時(shí)此值>0.3無(wú)臨床意義。
　　3．血漿胰島素原和C肽測(cè)定  參考Marks和Teale診斷標(biāo)準(zhǔn)：血糖<3.0mmol/L，C-肽>300pmol/L，胰島素原>20pmol/L，應(yīng)考慮胰島素瘤。胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值應(yīng)大于20％，可達(dá)30％～90％，說(shuō)明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。
　　4．48～72小時(shí)饑餓試驗(yàn)  少數(shù)未覺(jué)察的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，試驗(yàn)期應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)。開(kāi)始前取血標(biāo)本測(cè)血糖、胰島素、C肽，之后每6小時(shí)一次，若血糖≤3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)改為每1～2小時(shí)一次；血糖<2.8mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)結(jié)束試驗(yàn)；如已證實(shí)存在Whipple三聯(lián)癥，血糖<3.0mmol/L即可結(jié)束，但應(yīng)先取血標(biāo)本，測(cè)定血糖、胰島素、C肽和β-羥丁酸濃度。必要時(shí)可以靜推胰高糖素1mg，每10分鐘測(cè)血糖，共3次。C肽>200pmol/L（ICMA）或胰島素原>5pmol/L（ICMA）可認(rèn)為胰島素分泌過(guò)多。如胰島素水平高而C肽水平低，可能為外源性胰島素的因素。若β-羥丁酸濃度水平<2.7mmol/L或注射胰高糖素后血糖升高幅度<1.4mmol/L為胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。
　　5．延長(zhǎng)（5小時(shí)）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)  主要用于鑒別2型糖尿病早期出現(xiàn)的餐后晚發(fā)性低血糖癥。方法：口服75g葡萄糖，測(cè)定服糖前、服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)和5小時(shí)的血糖、胰島素和C肽。該試驗(yàn)可判斷有無(wú)內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多，有助于低血糖癥的鑒別診斷。
　　（三）鑒別診斷
　　低血糖癥的表現(xiàn)并非特異，表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于識(shí)別，以腦缺糖為主要表現(xiàn)者，可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫腦缺血發(fā)作）或腦血管意外等。鑒別診斷參見(jiàn)圖8-3-1。
　　【預(yù)防和治療】
　　臨床上低血糖癥常白藥物所引起，故應(yīng)加強(qiáng)合理用藥并提倡少飲酒。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可引起不可修復(fù)的腦損害，故應(yīng)及早識(shí)別、及時(shí)防治。治療包括兩方面：一是解除神經(jīng)缺糖癥狀，二是糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因。
　　（一）低血糖發(fā)作的處理
　　輕者口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無(wú)需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50％葡萄糖液60～100ml靜脈注射，繼以5％～10％葡萄糖液靜脈滴注，必要時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高糖素0.5～1mg肌內(nèi)或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。
　�。ǘ�）病因治療
　　確診為低血糖癥尤其空腹低血糖發(fā)作者，大多為器質(zhì)性疾病所致，應(yīng)積極尋找致病原因進(jìn)行對(duì)因治療；若因藥物引起者應(yīng)停藥或調(diào)整用藥；疑胰島素瘤者，則應(yīng)術(shù)前明確定位并進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，預(yù)后大多良好。
　　[附]  常見(jiàn)的低血糖癥
　　【胰島素瘤】
　　胰島素瘤（insulinoma）是器質(zhì)性低血糖癥中最常見(jiàn)原因，其中胰島β細(xì)胞腺瘤約占84％（90％為單腺瘤，10％為多腺瘤），其次為腺癌，彌漫性胰島β細(xì)胞增生少見(jiàn)。腫瘤多位于胰腺內(nèi)，胰頭、胰體、胰尾分布幾率基本相等；異位者極少見(jiàn)。胰島素瘤可為家族性，可與甲狀旁腺瘤和垂體瘤并存（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病I型）。個(gè)別胰島素瘤還同時(shí)分泌胃泌素、胰高糖素、ACTH、生長(zhǎng)抑素等。CT、MRI選擇性胰血管造影和超聲內(nèi)鏡有助于腫瘤的定位，最好通過(guò)術(shù)中超聲和用手探摸來(lái)定位。
　　手術(shù)切除腫瘤是本病的根治手段。不能手術(shù)或手術(shù)未成功者可考慮用二氮嗪（diazoxide）300～400mg/d，分次服。無(wú)法手術(shù)切除的胰島B細(xì)胞癌或癌術(shù)后的輔助治療，可應(yīng)用鏈脲佐菌素（streptozotocin）或其類似物吡葡亞硝脲（chlorozotocin）。
　　【胰島素自身免疫綜合征】
　　患者血中有胰島素自身抗體和反常性低血糖癥，且從未用過(guò)胰島素，多見(jiàn)于日本和朝鮮人，與HLAⅡ類等位基因DRB1*0406、DRB1*0301和DRB1*0302有關(guān)。低血糖發(fā)生在餐后3～4小時(shí)，其發(fā)生與胰島素抗體免疫復(fù)合體解離、釋放游離胰島素過(guò)多有關(guān)�？梢�(jiàn)于應(yīng)用含巰基藥物如治療Graves病的甲巰瞇唑以及卡托普利、青霉胺等。本癥還可合并其他自身免疫病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。
　　【反應(yīng)性低血糖癥（非空腹低血糖癥）】
　　為餐后早期（2～3小時(shí)）和后期（3～5小時(shí)）低血糖癥，也稱為食餌性低血糖癥。包括：①胃切除后食餌性低血糖癥：因迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，促使胃腸激素刺激胰島β細(xì)胞分泌過(guò)多的胰島素，從而導(dǎo)致急性低血糖癥。防治該類低血糖常采取減少富含糖類的食物、增加富含脂肪和蛋白質(zhì)的食物，甚至服用抗膽堿藥。②功能性食餌性低血糖癥：患者并無(wú)手術(shù)史，常有疲乏、焦慮、緊張、易激動(dòng)、軟弱、易饑餓、顫抖，與多動(dòng)強(qiáng)迫行為有關(guān)。③胰島增生伴低血糖癥：患者并無(wú)胰島素使用史，也無(wú)Kir6.2和SUR1突變，無(wú)遺傳家族史，胰部分切除可能有效。④進(jìn)餐后期低血糖癥：多見(jiàn)于肥胖合并糖尿病者，因胰島β細(xì)胞早期胰島素釋放降低，而到后期則有過(guò)多胰島素分泌，從而引起晚發(fā)性低血糖癥。改變生活方式，減輕體重，應(yīng)用藥物（α葡萄糖苷酶抑制劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）可緩解低血糖的發(fā)生。
　　【藥源性低血糖癥】
　　隨著糖尿病患病率的增加，胰島素制劑和磺脲類及非磺脲類促胰島素分泌劑的應(yīng)用也增多，嚴(yán)格控制高血糖不可避免地出現(xiàn)低血糖。上述藥物引起低血糖主要見(jiàn)于藥物應(yīng)用劑量過(guò)大、用法不當(dāng)、攝食不足和不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等。老年和合并腎功能不全的糖尿病患者，應(yīng)用氯磺丙脲、格列本脲極易發(fā)生嚴(yán)重、頑固和持續(xù)的低血糖；合并自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，可發(fā)生未察覺(jué)的低血糖癥。因此上述降糖藥物宜從小劑量開(kāi)始，密切監(jiān)測(cè)血糖變化，防止因低血糖癥而誘發(fā)的腦血管意外和（或）心肌梗死。糖尿病患者應(yīng)用胰島素和促胰島素分泌劑治療時(shí)，應(yīng)注意合并其他用藥時(shí)的相互作用，許多藥物如噴他瞇（pentamidine）、水楊酸類、對(duì)乙酰氨基酚、磺胺甲嗯唑、三環(huán)類抗抑郁藥、ACEI等可增強(qiáng)降糖作用，有誘發(fā)低血糖的危險(xiǎn)。
　　（苗志敏）