第五章  肥胖癥
　　肥胖癥（obesity）指體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加，是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用所引起的慢性代謝性疾病。超重和肥胖癥在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)人群中的患病情況已達(dá)到流行程度。據(jù)估計，在西方國家成年人中，約有半數(shù)人超重和肥胖。我國肥胖癥患病率也迅速上升，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀（2004年）》中報道，我國成人超重率為22.8％，肥胖率為7.1％，估計患病人數(shù)分別為2.0億和6000多萬。肥胖癥作為代謝綜合征的主要組分之一，與多種疾病如2型糖尿病、血脂異常、高血壓、冠心病、卒中和某些癌癥密切相關(guān)。肥胖癥及其相關(guān)疾病可損害患者身心健康，使生活質(zhì)量下降，預(yù)期壽命縮短，成為重要的世界性健康問題之一。我國衛(wèi)生部疾病控制司已于2003年制訂了《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）》。肥胖可作為某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，稱為繼發(fā)性肥胖癥，約占肥胖癥的1％。
　　【病因和發(fā)病機制】
　　（一）能量平衡和體重調(diào)節(jié)
　　體內(nèi)存在一套精細(xì)的監(jiān)測及調(diào)控系統(tǒng)以維持體重穩(wěn)定，稱為"調(diào)定點（set-point）"。由于體重調(diào)定點的存在，短期體重增加或減少將自動代償，體重傾向于恢復(fù)到調(diào)定點水平。
　　體重受神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)雙重調(diào)節(jié)，最終影響能量攝取和消耗的效應(yīng)器官而發(fā)揮作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制饑餓感和食欲、影響能量消耗速率、調(diào)節(jié)與能量貯存有關(guān)激素的分泌，在能量內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及體重調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。下丘腦是控制能量代謝最重要部位，影響下丘腦食欲中樞的信號包括傳人神經(jīng)信號（以迷走神經(jīng)最為重要，傳人來自內(nèi)臟的信息，如胃腸膨脹程度等）、激素信號（如瘦素、胰島素、各種腸肽等）以及代謝產(chǎn)物（如葡萄糖）等。上述信號傳人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，經(jīng)過整合后通過神經(jīng)-體液途徑傳出信號到靶器官，以保持個體近期或長期能量平衡。
　　體內(nèi)參與調(diào)節(jié)攝食行為的活性物質(zhì)包括：①減少攝食的因子：β腎上腺素能受體、多巴胺、血清素、胰升糖素樣多肽-1（GLP-l）和瘦素等。②增加攝食的因子：α-去甲腎上腺素能受體、神經(jīng)肽Y、胃生長激素釋放激素（ghrelin）、增食因子（orexin）、甘丙肽（galanin）等。③代謝產(chǎn)物如血糖水平等。內(nèi)源性大麻素（endocannabinoid，CB）系統(tǒng)由內(nèi)源性大麻素及其受體組成，可調(diào)節(jié)攝食行為，激活后引起攝食增加。
　　機體能量消耗包括基礎(chǔ)代謝、食物生熱作用、體力活動的能量消耗以及適應(yīng)性生熱作用等。人體脂肪組織分為兩種，白色脂肪組織的主要功能是貯存脂肪，而棕色脂肪組織的主要功能是能量消耗。交感神經(jīng)興奮作用于棕色脂肪組織，通過β-腎上腺素能受體引起脂肪分解及促使產(chǎn)生熱量。
　　（二）肥胖癥的病因和發(fā)病機制
　　肥胖癥是一組異質(zhì)性疾病，病因未明，被認(rèn)為是包括遺傳和環(huán)境因素在內(nèi)的多種因素相互作用的結(jié)果。脂肪的積聚總是由于攝入的能量超過消耗的能量，即無論多食或消耗減少，或兩者兼有，均可引起肥胖，但這一能量平衡紊亂的原因尚未闡明，肥胖者這些因素與正常人的微小差別在統(tǒng)計學(xué)上未能顯示，但長期持續(xù)下去則可能使脂肪逐漸積聚而形成肥胖癥。
　　肥胖癥有家族聚集傾向，但遺傳基礎(chǔ)未明，也不能排除共同飲食、活動習(xí)慣的影響。某些人類肥胖癥以遺傳因素在發(fā)病上占主要地位，如一些經(jīng)典的遺傳綜合征，Laurence-Moon-Biedl綜合征和Prader-Willi綜合征等，均有肥胖。近來又發(fā)現(xiàn)了數(shù)種單基因突變引起的人類肥胖癥，分別是瘦素基因（OB）、瘦素受體基因、阿片-促黑素細(xì)胞皮質(zhì)素原（POMC）基因、激素原轉(zhuǎn)換酶-1（PC-1）基因、黑皮素受體4（MC4R）基因和過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPAR-γ）基因突變肥胖癥。但上述類型肥胖癥極為罕見，絕大多數(shù)人類肥胖癥是復(fù)雜的多基因系統(tǒng)與環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果。
　　環(huán)境因素中主要是飲食和體力活動。坐位生活方式、體育運動少、體力活動不足使能量消耗減少；飲食習(xí)慣不良，如進(jìn)食多、喜甜食或油膩食物使攝入能量增多。飲食構(gòu)成也有一定影響，在超生理所需熱量的等熱卡食物中，脂肪比糖類更易引起脂肪積聚。文化因素則通過飲食習(xí)慣和生活方式而影響肥胖癥的發(fā)生。此外，胎兒期母體營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏，或出生時低體重嬰兒，在成年期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，也容易發(fā)生肥胖癥。
　　遺傳和環(huán)境因素如何引起脂肪積聚尚未明確，較為普遍接受的是"節(jié)儉基因假說"（Neel，1962）。節(jié)儉基因指參與"節(jié)儉"的各個基因的基因型組合，它使人類在食物短缺的情況下能有效利用食物能源而生存下來，但在食物供應(yīng)極為豐富的社會環(huán)境下卻引起（腹型）肥胖和胰島素抵抗。潛在的節(jié)儉基因（腹型肥胖易感基因）包括β3-腎上腺素能受體基因、激素敏感性脂酶基因、PPARγ基因、PC-1基因、胰島素受體底物-1（IRS-1）基因、糖原合成酶基因等，這些基因異常的相對影響未明。
　　【病理生理】
　　（一）脂肪細(xì)胞和脂肪組織
　　脂肪細(xì)胞是一種高度分化的細(xì)胞，可以貯存和釋放能量，而且是一個內(nèi)分泌器官，能分泌數(shù)十種脂肪細(xì)胞因子、激素或其他調(diào)節(jié)物，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血漿纖維蛋白溶酶原激活物抑制因子-1（PAI-1）、血管緊張素原、瘦素、抵抗素（resistin）、脂聯(lián)素（adiponectin）和游離脂肪酸（FFA）等，影響局部或遠(yuǎn)處組織器官，在機體代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中發(fā)揮重要作用。脂肪組織塊的增大可由于脂肪細(xì)胞數(shù)量增多（增生型）、體積增大（肥大型）或同時數(shù)量增多、體積增大（增生肥大型）。
　　（二）脂肪的分布
　　脂肪分布有性別差異。男性型脂肪主要分布在內(nèi)臟和上腹部皮下，稱為"腹型"或"中心性"肥胖。女性型脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，稱為"外周性"肥胖。中心性肥胖者發(fā)生代謝綜合征的危險性較大，而外周性肥胖者減肥更為困難。
　　（三）"調(diào)定點"上調(diào)
　　長期高熱量、高脂肪飲食，體重增加后，即使恢復(fù)正常飲食，也不能恢復(fù)到原先體重。因此，持續(xù)維持高體重可引起適應(yīng)，體重調(diào)定點不可逆升高，即調(diào)定點上調(diào)。可逆性（輕度和短期）體重增加是現(xiàn)有細(xì)胞大小增加的結(jié)果，當(dāng)引起脂肪增加的情況去除后，脂肪細(xì)胞減少其平均大小而體重恢復(fù)原有水平。不可逆性（重度和持續(xù)）體重增加可能伴有脂肪細(xì)胞數(shù)目增加，因而變化將是恒定的。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　肥胖癥可見于任何年齡，女性較多見。多有進(jìn)食過多和（或）運動不足病史。常有肥胖家族史。輕度肥胖癥多無癥狀。中重度肥胖癥可引起氣急、關(guān)節(jié)痛、肌肉酸痛、體力活動減少以及焦慮、憂郁等。臨床上肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓、冠心病、糖耐量異常或糖尿病等疾病常同時發(fā)生，并伴有高胰島素血癥，即代謝綜合征。肥胖癥還可伴隨或并發(fā)睡眠中阻塞性呼吸暫停、膽囊疾病、高尿酸血癥和痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)病、靜脈血栓、生育功能受損以及某些癌腫（女性乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌，男性前列腺癌、結(jié)腸和直腸癌等）發(fā)病率增高等，且麻醉或手術(shù)并發(fā)癥增高。肥胖可能參與上述疾病的發(fā)病，至少是其誘因和危險因素，或與上述疾病有共同發(fā)病基礎(chǔ)。肥胖癥及其一系列慢性伴隨病、并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者健康、正常生活及工作能力和壽命。嚴(yán)重肥胖癥患者精神方面付出很大代價，自我感覺不良及社會關(guān)系不佳，受教育及就業(yè)困難。
　　【實驗室及其他檢查】
　　肥胖癥的評估包括測量身體肥胖程度、體脂總量和脂肪分布，其中后者對預(yù)測心血管疾病危險性更為準(zhǔn)確。常用測量方法：①體重指數(shù)（body mass index，BMI）：測量身體肥胖程度，BMI（kg/m2）=體重（kg）/[身長（m）]2。BMI是診斷肥胖癥最重要的指標(biāo)（詳見下文）。②理想體重（ideal body weight，IBW）：可測量身體肥胖程度，但主要用于計算飲食中熱量和各種營養(yǎng)素供應(yīng)量。IBW（kg）=身高（cm）－105或IBW（kg）=[身高（cm）－100]×0.9（男性）或0.85（女性）。③腰圍或腰/臀比（waist/hip ratio，WHR）：反映脂肪分布。受試者站立位，雙足分開25～30cm，使體重均勻分配。腰圍測量髂前上棘和第12肋下緣連線的中點水平，臀圍測量環(huán)繞臀部的骨盆最突出點的周徑。目前認(rèn)為測定腰圍更為簡單可靠，是診斷腹部脂肪積聚最重要的臨床指標(biāo)（詳見下文）。④CT或MRI：計算皮下脂肪厚度或內(nèi)臟脂肪量，是評估體內(nèi)脂肪分布最準(zhǔn)確的方法，但不作為常規(guī)檢查。⑤其他：身體密度測量法、生物電阻抗測定法、雙能X線（DEXA）吸收法測定體脂總量等。