[附]  代謝綜合征
　　代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是心血管病的多種代謝危險因素（與代謝異常相關的心血管病危險因素）在個體內集結的狀態。MS的中心環節是肥胖和胰島素抵抗，其主要組成成分為肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型糖尿�。═2DM）或糖調節受損、血脂異常以及高血壓，但它所涉及的疾病狀態尚包括非酒精性脂肪肝病、高尿酸血癥、微量白蛋白尿、血管內皮功能異常、低度炎癥反應、血液凝固及纖維蛋白溶解系統活性異常、神經內分泌異常及多囊卵巢綜合征等，而且還可能不斷有新的疾病狀態加入，提示其本質是多方面的、復雜的，許多問題有待闡明。隨著全球肥胖癥患者日益增加，上述疾病呈集結狀態發病現象不斷增多。MS患者心血管病事件的患病率及死亡風險約為非MS者的2～3倍；有MS的非糖尿病者中發生T2DM的危險約為無MS的非糖尿病者的5倍。根據已有的不同診斷定義，不同國家、人種、性別和年齡組人群MS患病率大約為10％～50％，總體上人群中大約1/4患有MS，提示MS是一種常見病。隨著生活水平提高和生活方式改變，我國MS的發病率也明顯升高，迫切需要關注疾病的預防、早期診斷和干預，減少伴隨多種代謝紊亂而增加的心血管疾病危險因素，有效改善公共衛生狀況。
　　【病因、發病機制】
　　MS的基本病因和發病機制尚未完全闡明。MS的發生是復雜的遺傳與環境因素相互作用的結果。目前一般認為，胰島素抵抗是MS的中心環節，而肥胖，特別是中心性肥胖，與胰島素抵抗的發生密切相關。一方面胰島素抵抗和高胰島素血癥與MS多種疾病的發生機制有關，另一方面胰島素抵抗的發生機制又與肥胖及MS的病理變化有關，互為因果，其間關系錯綜復雜。
　　胰島素抵抗指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織，近來認為也包括血管內皮細胞和動脈平滑肌細胞等）對外源性或內源性胰島素作用的敏感性降低。在疾病的早、中期，機體為了克服胰島素抵抗，往往代償性分泌過多胰島素，引起高胰島素血癥，故高胰島素血癥是胰島素抵抗的重要標志。胰島素抵抗的主要原因是脂肪代謝異常，即脂肪異常分布、過度堆積。肥胖引起胰島素抵抗的機制與脂肪細胞來源的激素/細胞因子，如游離脂肪酸（FFA）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、瘦素、抵抗素、纖溶酶原激活物抑制因子1（PAI-1）等增多以及脂聯素不足有關，這些脂肪細胞因子的分泌變化不但影響以脂肪形式進行的能量貯存及釋放，尚涉及組織對胰島素的敏感性、低度炎癥反應及血液凝溶異常。至于中心性肥胖更傾向于導致胰島素抵抗，是因為內臟脂肪代謝活躍、轉換率高，內臟脂肪對胰島素抑制脂肪分解的作用相對抵抗，而其β3-腎上腺素能受體與兒茶酚胺的親和力高、對脂解作用敏感，因而內臟脂肪在基礎狀態和腎上腺素能激發后有更高的脂肪分解率，所釋放的FFA大量直接進入門靜脈循環，到達肝臟和其他外周組織（如骨骼肌），使這些非脂肪組織出現甘油三酯沉積、代謝變化及胰島素敏感性降低。肥胖癥的病因、發病機制見第八篇第五章。
　　胰島素抵抗是MS的基本特征，它通過各種直接或間接的機制與MS其他疾病的發生發展密切相關，以下僅作簡單說明。①T2DM：在存在胰島素抵抗的情況下，如果胰島β細胞功能正常，可通過代償性分泌胰島素增多維持血糖正常；當β細胞出現功能缺陷、對胰島素抵抗無法進行代償時，則發生T2DM。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷兩者均為影響T2DM發生和發展的重要因素。②高血壓：高胰島素血癥刺激交感神經系統、增加心輸出量、使血管收縮及平滑肌增殖，血管內皮細胞分泌一氧化氮（NO）減少、血管收縮，腎臟重吸收鈉增加。③脂蛋白代謝異常：胰島素抵抗狀態下，胰島素抑制FFA釋放的作用減弱，導致FFA增多及VLDL合成增加；脂蛋白酯酶（LPL）活性降低使CM/VLDL分解減少。因而CM/VLDL增加，富含TG的脂蛋白（TRL）增加，在膽固醇酯轉移蛋白（CETP）和肝脂酶（HL）作用下小而密的LDL（sLDL）增加。此外TRI。增加也使HDL（特別是HDL-2）減少。TG增加、sLDL增加和HDL-2降低為MS血脂異常的三大特征。④血管內皮細胞功能異常：胰島素抵抗狀態下，血糖增高、sLDL及脂肪細胞來源的細胞因子增多等可損傷血管內皮細胞功能，內皮細胞釋放的NO減少、血管舒張功能降低及血管保護作用減弱，并出現微量白蛋白尿及von Willebrand因子（vWF）增加。⑤血液凝溶異常：纖維蛋白原、vWF和PAI-1增加及抗血小板聚集作用降低共同導致高凝狀態。⑥慢性、低度炎癥狀態：肥胖和有關的代謝病理變化伴有慢性、低度炎癥反應，其特征是產生異常的細胞因子、急性期反應產物增加及激活炎癥信號通路，不但可導致胰島素抵抗、還直接參與動脈粥樣硬化發生的全過程。
　　以上MS中每一種疾病狀態都是動脈粥樣硬化的危險因素，每一單個組分都增加心血管病相關死亡的風險，如果已經構成MS，這些風險將進一步增加。當MS已經形成，其組分數越多，心血管病死亡率就越高。
　　盡管MS中每一種疾病可能有多種發生途徑，但各個危險因素的發生及發展過程密切相關、相互影響并可能存在共同的病理生理基礎。但胰島素抵抗可能并非MS疾病集結狀態的唯一機制。目前發現具有MS的人群并不一定都有胰島素抵抗，而有胰島素抵抗的人群也不一定都具有MS~提示這種心血管病多種代謝危險因素集結在個體的現象可能具有更為復雜或多元的病理基礎。
　　【臨床表現】
　　MS的臨床表現即它所包含各個疾病及其并發癥、伴發病的臨床表現，這些疾病可同時或先后出現在同一患者。各疾病的臨床表現，如肥胖癥、血脂異常、糖尿病、高血壓、冠心病和腦卒中等，分別見于相應章節。
　　【實驗室及輔助檢查】
　　同上所述，MS各個疾病的實驗室及輔助檢查分別見于相應章節。
　　【診斷】
　　中華醫學會糖尿病學分會（CDS，2004）建議MS的診斷標準：具備以下4項組成成分中的3項或全部者：①超重和（或）肥胖：BMI≥25.0（kg/m2）；②高血糖：FPG≥6.1mmol/L（110mg/d1）及（或）2h PG≥7.8mmol/L（140mg/d1）及（或）已確診為糖尿病并治療者；③高血壓：收縮壓/舒張壓≥140/90mm Hg及（或）已確認為高血壓并治療者；④血脂紊亂：空腹血TG≥1.7mmol/L（150mg/d1）及（或）空腹血HDL-C<0.9mmol/L（35mg/d1）（男）或<1.0mmol/L（39mg/d1）（女）。
　　國際糖尿病聯盟（IDF，2005）提出了關于MS定義的全球共識，其中供臨床使用的診斷MS的具體指標范圍與上列（CDS2004）建議中的標準有所差別，這與其調查研究的對象是以歐美人群為主有關。
　　近年來對MS的病因、發病機制、組成成分、流行趨勢和結局等各方面的研究取得了相當進展，因而對MS的定義也不斷進行了修訂。2007年《中國成人血脂異常防治指南》中根據我國近來的調查研究和資料分析，在2004 CDs建議基礎上，對MS的組分量化指標進行修訂如下：①腹部肥胖：腰圍男性>90cm，女性>85cm；②血TG≥1.7mmol/L（150mg/d1）；③血HDL-C<1.04mmol/L（40mg/d1）；④血壓≥130/85mmHg；⑤空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/d1）或糖負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L（140mg/d1）或有糖尿病史。具有以上三項或三項以上者可診斷為MS。
　　【防治原則】
　　MS的中心環節是胰島素抵抗，但其三個主要環節即肥胖-胰島素抵抗-心血管病多重代謝危險因素之間錯綜復雜、互為因果的相互關系，提示防治MS應采取綜合措施，以改善胰島素敏感性為基礎，針對MS的各個組分分別進行治療，注意減輕體重及全面防治心血管病多重代謝危險因素。防治MS的主要目標是預防臨床心血管病和T2DM，對已有心血管病者則是預防心血管事件再發、病殘及降低死亡率。
　　首先應倡導健康的生活方式，合理飲食、增加體力活動和體育運動、減輕體重及戒煙是防治MS的基礎。噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮等）及二甲雙胍可改善胰島素敏感性，還可通過改善血糖、血脂、血液凝溶、血管內皮細胞功能、減輕炎癥反應等發揮抗動脈粥樣硬化作用，這些具有潛在的器官保護意義，但對MS的治療意義尚有待進一步臨床觀察和積累循證醫學證據。肥胖癥與胰島素抵抗的發生密切相關，配合運動和平衡的低熱量飲食，必要時應用減重藥物如奧利司他、西布曲明使體重減輕5％～10％，可使胰島素敏感性明顯增加，并能改善血脂譜，降低相關心血管疾病危險因素的影響。糖尿病、血脂異常、高血壓等需選用相應藥物，控制血糖還可通過減少葡萄糖毒性作用而降低胰島素抵抗中的繼發性因素，某些調脂藥物如苯氧芳酸類降低TG、FFA則可能通過減少脂毒性而改善胰島素敏感性，合理選用降壓藥物使控制血壓同時能保護器官功能也非常重要。目前仍提倡應用阿司匹林減低促血凝狀態。以上提示綜合治療、聯合用藥的重要性。肥胖癥、糖耐量減低和糖尿病、血脂異常、高血壓等務必控制達標，可參考相應章節。此外，還需根據不同年齡、性別、家族史等制訂群體及個體化的防治方案。