第四章  腺垂體功能減退癥
　　腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單種激素減少如生長素（GH）缺乏或多種促激素同時缺乏。由于腺垂體分泌細胞是在下丘腦各種激素（因子）直接影響之下，腺垂體功能減退可原發于垂體病變，或繼發于下丘腦病變，表現為甲狀腺、-腎上腺、性腺等靶腺功能減退和（或）鞍區占位性病變。臨床癥狀變化較大，可長期延誤診斷，但補充所缺乏的激素治療后癥狀可迅速緩解。
　　【病因和發病機制】
　　（一）先天遺傳性
　　腺垂體激素合成障礙可有基因遺傳缺陷，如垂體先天發育缺陷、胼胝體及前聯合發生異常、漏斗部缺失；轉錄因子突變可見于特發性垂體單一或多激素缺乏癥患者，如PROP1基因突變使Pit-1不能活化，垂體GH、PRL、TSH和Gn分泌細胞不能產生相應激素，激素基因突變如GH-I、POMC加工缺陷，FSH/LH/TSHβ亞單位基因突變而導致無生物活性的相應激素。臨床表現有Kallmann綜合征，Lawrence-Moon-Biedl綜合征，Prader Willi綜合征。
　　（二）垂體瘤
　　為成人最常見原因，腺瘤可分為功能性和無功能性。腺瘤增大可壓迫正常垂體組織，使其功能減退或功能亢進與腺垂體功能減退癥合并存在。顱咽管瘤可壓迫鄰近神經血管組織，導致生長遲緩、視力減退、視野缺損、尿崩癥等。垂體也可為其他癌的轉移部位。
　　（三）下丘腦病變
　　如腫瘤、炎癥、浸潤性病變（如淋巴瘤、白血病）、肉芽腫（如結節病）等，可直接破壞下丘腦神經內分泌細胞，使釋放激素分泌減少。
　　（四）垂體缺血性壞死
　　妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，圍生期因某種原因引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂體大部缺血壞死和纖維化，臨床稱為希恩（Sheehan）綜合征。糖尿病血管病變使垂體供血障礙也可導致垂體缺血性壞死。
　　（五）蝶鞍區手術、放療和創傷
　　垂體瘤切除可能損傷正常垂體組織，術后放療更加重垂體損傷。嚴重頭部損傷可引起顱底骨折、損毀垂體柄和垂體門靜脈血液供應。鼻咽癌放療也可損壞下丘腦和垂體，引起腺垂體功能減退。
　　（六）感染和炎癥
　　如巨細胞病毒、艾滋病、結核桿菌、真菌等感染引起的腦炎、腦膜炎、流行性出血熱、梅毒或瘧疾等，損傷下丘腦和垂體。
　　（七）糖皮質激素長期治療
　　可抑制下丘腦CRH-垂體ACTH，突然停用糖皮質激素后可出現醫源性腺垂體功能減退，表現為腎上腺皮質功能減退。
　　（八）垂體卒中
　　可見于垂體瘤內突然出血、瘤體突然增大，壓迫正常垂體組織和鄰近視神經束，呈現急癥危象。
　　（九）其他
　　自身免疫性垂體炎、空泡蝶鞍、海綿竇處頸內動脈瘤也可壓迫垂體引起。
　　【臨床表現】
　　據估計，約50％以上腺垂體組織破壞后才有癥狀。促性腺激素、GH和PRL缺乏為最早表現；TSH缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏。希恩綜合征患者往往因圍生期大出血休克而有全垂體功能減退癥，即所有垂體激素均缺乏；垂體及鞍旁腫瘤引起者則除有垂體功能減退外，還伴占位性病變的體征。GH缺乏在成人表現為胰島素敏感和低血糖，而在兒童可引起侏儒癥（見本篇第五章）。
　　腺垂體功能減退主要表現為各靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）功能減退。
　　（一）性腺（卵巢、睪丸）功能減退
　　女性有產后大出血、休克、昏迷病史，產后無乳、月經不再來潮、性欲減退、不育、陰道分泌物減少、外陰子宮和陰道萎縮、陰道炎、性交痛、毛發脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。成年男子性欲減退、陽痿、睪丸松軟縮小．胡須稀少，無男性氣質、肌力減弱、皮脂分泌減少，骨質疏松。
　　（二）甲狀腺功能減退
　　其表現與原發性甲狀腺功能減退癥相似（見本篇第十章），但通常無甲狀腺腫。
　　（三）腎上腺功能減退
　　其表現與原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥相似（見本篇第十五章），所不同的是本病由于缺乏黑素細胞刺激素，故有皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺淡，而原發性慢性腎上腺功能減退癥則皮膚色素加深。
　　值得引起注意的是垂體功能減退性危象（簡稱垂體危象）。在全垂體功能減退癥基礎上，各種應激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術、外傷、麻醉及使用鎮靜藥、安眠藥、降糖藥等均可誘發垂體危象。臨床呈現：①高熱型（>40℃）；②低溫型（<30℃）；③低血糖型；④低血壓、循環虛脫型；⑤水中毒型；⑥混合型。各種類型可伴有相應的癥狀，突出表現為消化系統、循環系統和神經精神方面的癥狀，諸如高熱、循環衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴重垂危狀態。
　　【實驗室檢查】
　　腺垂體功能情況可通過對其所支配的靶腺功能狀態來反映。
　　（一）性腺功能測定
　　女性有血雌二醇水平降低，沒有排卵及基礎體溫改變，陰道涂片未見雌激素作用的周期性改變；男性見血睪酮水平降低或正常低值，精液檢查精子數量減少，形態改變，活動度差，精液量少。
　　（二）腎上腺皮質功能
　　24小時尿17-羥皮質類固醇及游離皮質醇排量減少，血漿皮質醇濃度降低，但節律正常，葡萄糖耐量試驗示血糖低平曲線。
　　（三）甲狀腺功能測定
　　血清總T4、游離T4均降低，而總T3、游離T3可正常或降低。
　　（四）腺垂體分泌激素
　　如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均減少，但因垂體激素呈脈沖式分泌，故宜相隔15～20分鐘連續抽取等量抗凝血液3次，等量相混后送檢測。
　　同時測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好地判斷靶腺功能減退為原發性或繼發性。對于腺垂體內分泌細胞的儲備功能可采用興奮試驗，如（GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應。腺垂體聯合興奮試驗（TRH、GnRH、胰島素低血糖）結果若低于正常，有判斷意義，但正常低值也屬異常。應當指出，有時結果可與正常重疊，ACTH試驗對于判別原發性或繼發性腎上腺皮質功能減退癥有重要意義。胰島素低血糖激發試驗忌用于老年人、冠心病、有驚厥和黏液性水腫的患者。
　　對于腺垂體-下丘腦的病變可用CT、MRI辨別，較蝶鞍X線和斷層攝片更為精確，盡可能通過無創檢查，了解病變部位、大小、性質及其對鄰近組織的侵犯程度。對于非顱腦病變也可通過胸部X線片、胸腹部CT、MRI來檢查。肝、骨髓和淋巴結等活檢，可用于判斷原發性疾病的原因。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　本病診斷須根據病史、癥狀、體檢，結合實驗室資料和影像學發現進行全面的分析，排除其他影響因素和疾病后才能明確。應與下列疾病相鑒別：①多內分泌腺功能減退癥，如Schmidt綜合征；②神經性厭食，有精神癥狀和惡病質，閉經，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經性貪食交替出現；③失母愛綜合征，與心理、社會因素有關，生長障礙與營養不良、情緒紊亂有關，改變環境、得到關懷和改善營養后可顯著恢復生長，有認為其垂體功能改變為暫時性，與中樞神經遞質作用異常有關。
　　【治療】
　　腺垂體功能減退癥可由多種原因所引起，治療應針對病因治療，尤其腫瘤患者可通過手術、放療和化療等措施，對于鞍區占位性病變，首先必須解除壓迫及破壞作用，減輕和緩解顱內高壓癥狀，提高生活質量。
　　對于出血、休克而引起缺血性垂體壞死，關鍵在于預防，加強產婦圍生期的監護，及時糾正產科病理狀態。
　　腺垂體功能減退癥采用相應靶腺激素替代治療能取得滿意的效果，如改善精神和體力活動，改善全身代謝及性功能，防治骨質疏松，但需要長期、甚至終身維持治療。應激情況下需要適當增加糖皮質激素劑量。所有替代治療宜經口服給藥，下述藥物劑量為生理劑量供參考：左甲狀腺素50～150μg/d；甲狀腺干片40～120mg/d，氫化可的松20～30mg/d；潑尼松5～7.5mg/d；炔雌醇5～20μ/g；妊馬雌酮（結合型雌激素）0.625～1.25mg/d（月經周期第1～25天），甲羥孕酮（安宮黃體酮）5～10mg/d（月經周期第12～25天）以形成人工周期性月經。丙酸睪酮50mg/周，肌注，對男子性腺功能減退癥有效，十一酸睪酮40mg，每日3次口服，但應防治前列腺癌的發生。
　　治療過程中應先補給糖皮質激素，然后再補充甲狀腺激素，以防腎上腺危象的發生。對于老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲狀腺激素宜從小劑量開始，并緩慢遞增劑量為原則。一般不必補充鹽皮質激素。除兒童垂體性侏儒癥外，一般不必應用人GH。GH可使骨骼肌肉生長，減少體內脂肪量，但應防止腫瘤生長。
　　垂體危象處理：首先給予靜脈推注50％葡萄糖液40～60ml以搶救低血糖，繼而補充10％葡萄糖鹽水，每500～1000ml中加入氫化可的松50～100mg靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象。有循環衰竭者按休克原則治療，有感染敗血癥者應積極抗感染治療，有水中毒者主要應加強利尿，可給予潑尼松或氫化可的松。低溫與甲狀腺功能減退有關，可給予小劑量甲狀腺激素，并用保暖毯逐漸加溫。禁用或慎用麻醉劑、鎮靜藥、催眠藥或降糖藥等。
　　若需要生育者，女性可先用雌激素促進子宮生長，然后周期性雌激素和黃體酮3～4月誘導月經，然后可用HMG 75～150IU/d，持續兩周，刺激卵泡生長，并肌注HCG2000IU誘導排卵；男性可用HCG 2000IU肌注，一周3次，持續4月，然后肌注HMG75IU，一周3次，以期精子形成。
　　（陳家偉）