第八章  甲狀腺腫
　　甲狀腺腫（goiter）是指良性甲狀腺上皮細(xì)胞增生形成的甲狀腺腫大。單純性甲狀腺腫（simple goiter），也稱為非毒性甲狀腺腫（nontoxic goiter）是指非炎癥和非腫瘤原因，不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。單純性甲狀腺腫患者約占人群的5％，本病散發(fā)，女性發(fā)病率是男性的3～5倍。如果一個(gè)地區(qū)兒童中單純性甲狀腺腫的患病率超過(guò)10％，稱之為地方性甲狀腺腫（endemic goiter）。
　　【病因和發(fā)病機(jī)制】
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　　地方性甲狀腺腫的最常見(jiàn)原因是碘缺乏�。╥odine deficiency disorders，IDD）。多見(jiàn)于山區(qū)和遠(yuǎn)離海洋的地區(qū)。碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的重要原料之一，碘缺乏時(shí)合成甲狀腺激素不足，反饋引起垂體分泌過(guò)量的TSH，刺激甲狀腺增生肥大。甲狀腺在長(zhǎng)期TSH刺激下出現(xiàn)增生或萎縮的區(qū)域、出血、纖維化和鈣化，也可出現(xiàn)自主性功能增高和毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。
　　WHO推薦的成年人每日碘攝入量為150μg。尿碘是監(jiān)測(cè)碘營(yíng)養(yǎng)水平的公認(rèn)指標(biāo)，尿碘中位數(shù)（MUI）100～200μg/L是最適當(dāng)?shù)牡鉅I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。一般用學(xué)齡兒童的尿碘值反映地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：MUI<100～80μg/L為輕度碘缺乏，MUI<80～50μg/L為中度碘缺乏，MUI<50μg/L為重度碘缺乏。甲狀腺腫的患病率和甲狀腺體積隨著碘缺乏程度的加重而增加，補(bǔ)充碘劑后，甲狀腺腫的患病率顯著下降。部分輕度碘缺乏地區(qū)的人群在機(jī)體碘需要增加的情況下可出現(xiàn)甲狀腺腫，如妊娠期、哺乳期、青春期等。碘與甲狀腺腫的患病率呈現(xiàn)一條U字形曲線。即碘缺乏時(shí)，甲狀腺腫的患病率增加，稱之為"低碘性甲狀腺腫"。隨著攝碘量的增加，甲狀腺腫的患病率逐漸下降，達(dá)到5％以下（即U的底端）。如果碘攝入量再繼續(xù)增加，甲狀腺腫的患病率則回升，部分學(xué)者稱這類甲狀腺腫為"高碘性甲狀腺腫"。
　�。ǘ�）散發(fā)性甲狀腺腫
　　散發(fā)性甲狀腺腫原因復(fù)雜。外源性因素包括食物中的碘化物、致甲狀腺腫物質(zhì)和藥物等。內(nèi)源性因素包括兒童先天性甲狀腺激素合成障礙，如甲狀腺內(nèi)的碘轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、過(guò)氧化物酶活性缺乏、碘化酪氨酸偶聯(lián)障礙、異常甲狀腺球蛋白形成、甲狀腺球蛋白水解障礙、脫碘酶缺乏等。上述障礙導(dǎo)致甲狀腺激素合成減少，TSH分泌反饋性增加，導(dǎo)致甲狀腺腫。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。
　　【病理】
　　甲狀腺呈彌漫性或結(jié)節(jié)性腫大，重量60～1000g不等，切面可見(jiàn)結(jié)節(jié)、纖維化、出血和鈣化。病變初期，整個(gè)腺體濾泡增生，血管豐富；隨著病變進(jìn)展，濾泡的面積發(fā)生變化，一部分濾泡退化，另外一部分濾泡增大并且富含膠質(zhì)，這些濾泡之間被纖維組織間隔。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　臨床上一般無(wú)明顯癥狀。
　　甲狀腺常呈現(xiàn)輕、中度腫大，表面平滑，質(zhì)地較軟。重度腫大的甲狀腺可引起壓迫癥狀，出現(xiàn)咳嗽、氣促、吞咽困難或聲音嘶啞等。胸骨后甲狀腺腫可使頭部、頸部和上肢靜脈回流受阻。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　血清TT4、TT3正常，TT4/TT3的比值常增高。血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平增高，增高的程度與甲狀腺腫的體積呈正相關(guān)。血清TSH水平一般正常。早期的自身免疫甲狀腺炎主要表現(xiàn)為甲狀腺腫，長(zhǎng)時(shí)期可以沒(méi)有甲狀腺功能的改變或表現(xiàn)為亞臨床甲狀腺功能減低或（和）血清甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。
　　甲狀腺腫可以分為三度：外觀沒(méi)有腫大，但是觸診能及者為I度；既能看到，又能觸及，但是腫大沒(méi)有超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅱ度；腫大超過(guò)胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度。B超是確定甲狀腺腫的主要檢查方法。
　　【防治】
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　　1996年起，我國(guó)立法推行普遍食鹽碘化（universal salt iodization，USI）防治碘缺乏病。2002年我國(guó)修改國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，將食鹽加碘濃度從原來(lái)的不低于40mg/kg修改為（35±15）mg/kg。食鹽加碘應(yīng)當(dāng)根據(jù)地區(qū)的自然碘環(huán)境有區(qū)別地推行，并要定期監(jiān)測(cè)居民的尿碘水平，碘充足和碘過(guò)量地區(qū)應(yīng)當(dāng)使用無(wú)碘食鹽，具有甲狀腺疾病遺傳背景或潛在甲狀腺疾病的個(gè)體不宜食用碘鹽。2001年，世界衛(wèi)生組織（WHO）等國(guó)際權(quán)威組織提出碘攝入量應(yīng)當(dāng)使尿碘中位數(shù)（MUI）控制在100～200μg/L，甲狀腺腫患病率控制在5％以下。他們提出；碘過(guò)量（MUI>300μg）可以導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺炎和甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率增加。
　�。ǘ�）甲狀腺腫的治療
　　一般不需要治療。對(duì)甲狀腺腫大明顯者可以試用左甲狀腺素（L-T4），但是治療效果不顯著。L-T4治療中必須監(jiān)測(cè)血清TSH水平，血清TSH減低或者處于正常下限時(shí)不能應(yīng)用；甲狀腺核素掃描證實(shí)有自主功能區(qū)域存在者，也不能應(yīng)用L-T4治療；給予L-T4時(shí)應(yīng)當(dāng)從小劑量開(kāi)始，以避免誘發(fā)和加重冠心病。對(duì)甲狀腺腫明顯、有壓迫癥狀者應(yīng)采取手術(shù)治療