第十章  甲狀腺功能減退癥
　　甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮�癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，其病理特征是黏多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。國外報告的臨床甲減患病率為0.8％～1.0％，發(fā)病率為3.5/1000；我國學(xué)者報告的臨床甲減患病率是1.0％，發(fā)病率為2.9/1000。
　　【分類】
　　（一）根據(jù)病變發(fā)生的部位分類
　　1．原發(fā)性甲減（primary hypothyroidism）  由于甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，占全部甲減的95％以上，且90％以上原發(fā)性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢131I治療所致。
　　2．中樞性甲減（central hypothyroidism）  由下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或者促甲狀腺激素（TSH）產(chǎn)生和分泌減少所致的甲減，垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后大出血是其較常見的原因；其中由于下丘腦病變引起的甲減稱為三發(fā)性甲減（tertiary hypothyroidism）。
　　3．甲狀腺激素抵抗綜合征  由于甲狀腺激素在外周組織實現(xiàn)生物效應(yīng)障礙引起的綜合征。
　　（二）根據(jù)病變的原因分類
　　藥物性甲減、手術(shù)后甲減、131I治療后甲減、特發(fā)性甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減等。
　　（三）根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類
　　臨床甲減（overt hypothyroidism）和亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）。
　　【病因】
　　成人甲減的主要病因是：①自身免疫損傷：最常見的原因是自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等（見本篇第十一章）。②甲狀腺破壞：包括手術(shù)、131I治療。甲狀腺次全切除、131I治療Graves病，10年的甲減累積發(fā)生率分別為40％、40％～70％。③碘過量：碘過量可引起具有潛在性甲狀腺疾病者發(fā)生甲減，也可誘發(fā)和加重自身免疫性甲狀腺炎。含碘藥物胺碘酮（amiodarone）誘發(fā)甲減的發(fā)生率是5％～22％。④抗甲狀腺藥物：如鋰鹽、硫脲類、咪唑類等。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　（一）一般表現(xiàn)
　　易疲勞、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁、便秘、月經(jīng)不調(diào)、肌肉痙攣等。體檢可見表情淡漠，面色蒼白，皮膚干燥發(fā)涼、粗糙脫屑，顏面、眼瞼和手皮膚水腫，聲音嘶啞，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。
　　（二）肌肉與關(guān)節(jié)
　　肌肉乏力，暫時性肌強直、痙攣、疼痛，嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌和手部肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的弛緩期特征性延長，超過350ms（正常為240～320ms），跟腱反射的半弛緩時間明顯延長。
　　（三）心血管系統(tǒng)
　　心肌黏液性水腫導(dǎo)致心肌收縮力損傷、心動過緩、心排血量下降。ECG顯示低電壓。由于心肌間質(zhì)水腫、非特異性心肌纖維腫脹、左。心室擴張和心包積液導(dǎo)致心臟增大，有學(xué)者稱之為甲減性心臟病。冠心病在本病中高發(fā)。10％患者伴發(fā)高血壓。
　　（四）血液系統(tǒng)
　　由于下述四種原因發(fā)生貧血：①甲狀腺激素缺乏引起血紅蛋白合成障礙；②腸道吸收鐵障礙引起鐵缺乏；③腸道吸收葉酸障礙引起葉酸缺乏；④惡性貧血是與自身免疫性甲狀腺炎伴發(fā)的器官特異性自身免疫病。
　　（五）消化系統(tǒng)
　　厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液水腫性巨結(jié)腸。
　　（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)
　　女性常有月經(jīng)過多或閉經(jīng)。長期嚴重的病例可導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。部分患者血清催乳素（PRL）水平增高，發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性。腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者屬自身免疫性多內(nèi)分泌腺體綜合征的一種，稱為Schmidt綜合征。
　　（七）黏液性水腫昏迷
　　見于病情嚴重的患者，多在冬季寒冷時發(fā)病。誘因為嚴重的全身性疾病、甲狀腺激素替代治療中斷、寒冷、手術(shù)、麻醉和使用鎮(zhèn)靜藥等。臨床表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35℃）、呼吸徐緩、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、腎功能不全危及生命。
　　【實驗室檢查】
　　（一）血紅蛋白
　　多為輕、中度正細胞正色素性貧血。
　　（二）生化檢查
　　血清甘油三酯、總膽固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）增高，血清CK、LDH增高。
　　（三）血清甲狀腺激素和TSH
　　血清TSH增高、TT4、FT4降低是診斷本病的必備指標(biāo)。在嚴重病例血清TT3和FT3減低。亞臨床甲減僅有血清TSH增高，但是血清T4或T3正常。
　　（四）131I攝取率
　　減低。為避免131I對甲狀腺進一步損傷，一般不做此項檢查。
　　（五）甲狀腺自身抗體
　　血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減是由于自身免疫性甲狀腺炎所致（見本篇第十一章）。
　　（六）X線檢查
　　可見心臟向兩側(cè)增大，可伴心包積液和胸腔積液。部分患者有蝶鞍增大。
　　（七）TRH刺激試驗
　　主要用于原發(fā)性甲減與中樞性甲減的鑒別。靜脈注射TRH后，血清TSH不增高者提示為垂體性甲減；延遲增高者為下丘腦性甲減；血清TSH在增高的基值上進一步增高，提示原發(fā)性甲減。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　（一）診斷
　　1．甲減的癥狀和體征。
　　2．實驗室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可以成立。進一步尋找甲減的病因。如果TPOAb陽性，可考慮甲減的病因為自身免疫甲狀腺炎。
　　3．實驗室檢查血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。做TRH刺激試驗證實。進一步尋找垂體和下丘腦的病變。
　　（二）鑒別診斷
　　1．貧血  應(yīng)與其他原因的貧血鑒別。
　　2．蝶鞍增大  應(yīng)與垂體瘤鑒別。原發(fā)性甲減時TRH分泌增加可以導(dǎo)致高PRL血癥、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤。可行MRI鑒別。
　　3．心包積液  需與其他原因的心包積液鑒別。
　　4．水腫  主要與特發(fā)性水腫鑒別。
　　5．低T3綜合征  也稱為甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS），指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征。嚴重的全身性疾病、創(chuàng)傷和心理疾病等都可導(dǎo)致甲狀腺激素水平的改變，它反映了機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的適應(yīng)性反應(yīng)。主要表現(xiàn)在血清TT3、FT3水平減低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。疾病的嚴重程度一般與T3降低的程度相關(guān)，疾病危重時也可出現(xiàn)T4水平降低。ESS的發(fā)生是由于：①5'脫碘酶的活性被抑制，在外周組織中T4向T3轉(zhuǎn)換減少；②T4的內(nèi)環(huán)脫碘酶被激活，T4轉(zhuǎn)換為rT3增加，故血清T3減低，血清rT3增高。
　　【治療】
　　（一）左甲狀腺素（L-T4）治療
　　治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，需要終生服藥。治療的劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個體差異。成年患者L～T4替代劑量50～200μg/d，平均125μg/d。按照體重計算的劑量是1.6～1.8μg/（kg?d）；兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/（kg?d）；老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/（kg?d）；妊娠時的替代劑量需要增加30％～50％；甲狀腺癌術(shù)后的患者需要劑量大約2.2μg/（kg?d）。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服藥一次。甲狀腺片是動物甲狀腺的干制劑，因其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定和T3含量過高已很少使用。服藥方法：起始的劑量和達到完全替代劑量的需要時間要根據(jù)年齡、體重和心臟狀態(tài)確定。小于50歲，既往無心臟病史患者可以盡快達到完全替代劑量，50歲以上患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟狀態(tài)。一般從25～50μ/d開始，每1～2周增加25μg，直到達到治療目標(biāo)。患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4～6周，所以治療初期，每4～6周測定激素指標(biāo)。然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整L-T4劑量，直到達到治療的目標(biāo)。治療達標(biāo)后，需要每6～12個月復(fù)查一次激素指標(biāo)。
　　（二）亞臨床甲減的處理
　　近年來受到關(guān)注。因為亞臨床甲減引起的血脂異常可以促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。部分亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。目前認為在下述情況需要給予L-T4治療：高膽固醇血癥、血清TSH>10mU/L。
　　（三）黏液水腫性昏迷的治療
　　①補充甲狀腺激素。首選T3（liothyronine）靜脈注射，每4小時10μg，直至患者癥狀改善，清醒后改為口服；或L-T4首次靜脈注射300μg，以后每日50μg，至患者清醒后改為口服。如無注射劑可予片劑鼻飼，T3 20～30μg，每4～6小時一次，以后每6小時5～15μg；或L-T4首次100～200μg，以后每日50μg，至患者清醒后改為口服。②保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開、機械通氣等。③氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。④根據(jù)需要補液，但是入水量不宜過多。⑤控制感染，治療原發(fā)疾病。