第十二章  甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌
　　第一節  甲狀腺結節
　　甲狀腺結節（thyroid nodule）是臨床常見病。流行病學調查顯示：碘充足地區男性1％和女性的5％在觸診中發現甲狀腺結節。應用高清晰度B超，在隨機選擇的人群中，甲狀腺結節的檢出率高達19％～67％，女性和老年人群更為多見。檢查甲狀腺結節的目的是排除或發現甲狀腺癌。甲狀腺癌在甲狀腺結節中的發現率是5％～10％。根據年齡、性別、放射接觸史、家族史和其他因素發現率各異。
　　【病因】
　　良性甲狀腺結節的病因包括：良性腺瘤，局灶性甲狀腺炎，多結節性甲狀腺腫的突出部分，甲狀腺、甲狀旁腺和甲狀腺舌管囊腫，單葉甲狀腺發育不全導致對側葉增生，手術后或131I治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等。除甲狀腺組織增生和少數濾泡狀腺瘤外，以上原因的結節在核素掃描時都表現為"冷結節"。
　　【臨床表現】
　　甲狀腺結節是甲狀腺內的獨立病灶。這個病灶可以觸及，或者在B超檢查下發現這個病灶有區別于周邊的組織。B超檢查未能證實的結節，即使可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結節。
　　未觸及的結節與可以觸及的相同大小的結節具有同等的惡性危險。主要對直徑超過1cm的結節做檢查，因為這樣的結節有甲狀腺癌的可能。對于直徑<1cm的結節，如果B超有癌性征象、有頭頸部放射治療史和甲狀腺癌的家族史時也要進一步檢查。
　　體檢集中于甲狀腺和頸部淋巴結。與甲狀腺癌相關的病史包括：頭頸部放射治療史、骨髓移植的全身放射、一級親屬的甲狀腺癌家族史、迅速增長的結節、聲音嘶啞、聲帶麻痹。而同側頸部淋巴結腫大，結節固定于外周組織則是癌性結節的征象。
　　【實驗室和其他檢查】
　　（一）血清TSH
　　如果TSH減低，提示結節可能分泌甲狀腺激素。進一步做甲狀腺核素掃描，檢查結節是否具有自主功能。有功能的結節惡性的可能性極小，不必再做細胞學的檢查。如果血清TSH增高，提示存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退，需要進一步測定甲狀腺自身抗體和甲狀腺細針抽吸細胞學檢查。
　　（二）甲狀腺B超
　　甲狀腺B超是確診甲狀腺結節的必要檢查。它可以確定結節的體積，有否囊樣變和癌性征象。癌性征象包括：結節微鈣化，實體結節的低回聲和結節內血管增生。一般認為無回聲病灶和均質性高回聲病灶癌變危險低。
　　（三）甲狀腺核素掃描
　　經典使用的核素是131I、123I、99mTcO4。根據甲狀腺結節攝取核素的多寡，劃分為"熱結節"、"溫結節"和"冷結節"。因為大多數良性結節和甲狀腺癌一樣吸收核素較少，成為所謂的"冷結節"和"涼結節"，所以診斷價值不大。僅對甲狀腺自主高功能腺瘤（熱結節）有診斷價值。后者表現為結節區濃聚核素，結節外周和對側甲狀腺無顯像。這種腫瘤是良性的。
　　（四）血清甲狀腺球蛋白（Tg）
　　Tg在許多甲狀腺疾病時升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性。
　　（五）血清降鈣素（calcitonin）
　　該指標可以在疾病早期診斷甲狀腺癌細胞增生和甲狀腺髓樣癌。
　　（六）甲狀腺細針抽吸細胞學檢查（FNAC）
　　FNAC是診斷甲狀腺結節最準確、最經濟的方法。FNAC結果與手術病理結果有90%的符合率。僅有5％的假陰性率和5％的假陽性率。當然符合率取決于操作者的成功率，差異較大。FNAC有四個結果：①惡性結節；②疑似惡性結節，主要是濾泡狀甲狀腺腫瘤，這類結節中15％是惡性的，85％是良性的，依靠細胞學檢查區分它們是不可能的；③良性結節；④標本取材不滿意。后一種情況需要在B超引導下重復穿刺。多結節甲狀腺腫與單發結節具有相同惡變的危險性。如果僅對大的結節行FNAC，往往容易使甲狀腺癌漏診。這時B超的檢查顯得重要，FNAC要選擇具有癌性征象的結節穿刺。
　　【診斷】
　　FNAC提示手術的指征：①惡性結節；②實體結節，FNAC多次取材不滿意；③疑似惡性結節；④某些結節，特別是有囊樣變者，標本取材總是不滿意，手術往往證實是惡性。左甲狀腺素（L-T4）抑制試驗對鑒別結節的性質有幫助。L-T4抑制血清TSH的水平以后，良性結節可以縮小，惡性結節則無變化。另外，結節直徑超過2cm、結節堅硬和年輕病例都提示是癌性結節。
　　甲狀腺結節需要隨訪。結節增大是惡性的提示，也是重復FNAC檢查的指征。B超的準確性優于觸診，所以主張應用B超隨訪結節的增長情況。對于"增長"尚無明確的定義。但是體積增加20％或者徑線增加2mm，都是再行FNAC檢查的指征。
　　【治療】
　　關于良性結節的治療，從多項臨床研究證實，在輕度碘缺乏地區，甲狀腺激素替代治療，抑制其血清TSH低于正常水平可以減小結節的體積。但是在碘充足地區的結果不能證實這個結論。