第十二章  甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌
　　第一節(jié)  甲狀腺結(jié)節(jié)
　　甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodule）是臨床常見病。流行病學(xué)調(diào)查顯示：碘充足地區(qū)男性1％和女性的5％在觸診中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。應(yīng)用高清晰度B超，在隨機(jī)選擇的人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率高達(dá)19％～67％，女性和老年人群更為多見。檢查甲狀腺結(jié)節(jié)的目的是排除或發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。甲狀腺癌在甲狀腺結(jié)節(jié)中的發(fā)現(xiàn)率是5％～10％。根據(jù)年齡、性別、放射接觸史、家族史和其他因素發(fā)現(xiàn)率各異。
　　【病因】
　　良性甲狀腺結(jié)節(jié)的病因包括：良性腺瘤，局灶性甲狀腺炎，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的突出部分，甲狀腺、甲狀旁腺和甲狀腺舌管囊腫，單葉甲狀腺發(fā)育不全導(dǎo)致對側(cè)葉增生，手術(shù)后或131I治療后甲狀腺殘余組織的瘢痕和增生等。除甲狀腺組織增生和少數(shù)濾泡狀腺瘤外，以上原因的結(jié)節(jié)在核素掃描時(shí)都表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)"。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的獨(dú)立病灶。這個(gè)病灶可以觸及，或者在B超檢查下發(fā)現(xiàn)這個(gè)病灶有區(qū)別于周邊的組織。B超檢查未能證實(shí)的結(jié)節(jié)，即使可以觸及，也不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。
　　未觸及的結(jié)節(jié)與可以觸及的相同大小的結(jié)節(jié)具有同等的惡性危險(xiǎn)。主要對直徑超過1cm的結(jié)節(jié)做檢查，因?yàn)檫@樣的結(jié)節(jié)有甲狀腺癌的可能。對于直徑<1cm的結(jié)節(jié)，如果B超有癌性征象、有頭頸部放射治療史和甲狀腺癌的家族史時(shí)也要進(jìn)一步檢查。
　　體檢集中于甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。與甲狀腺癌相關(guān)的病史包括：頭頸部放射治療史、骨髓移植的全身放射、一級親屬的甲狀腺癌家族史、迅速增長的結(jié)節(jié)、聲音嘶啞、聲帶麻痹。而同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，結(jié)節(jié)固定于外周組織則是癌性結(jié)節(jié)的征象。
　　【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】
　　（一）血清TSH
　　如果TSH減低，提示結(jié)節(jié)可能分泌甲狀腺激素。進(jìn)一步做甲狀腺核素掃描，檢查結(jié)節(jié)是否具有自主功能。有功能的結(jié)節(jié)惡性的可能性極小，不必再做細(xì)胞學(xué)的檢查。如果血清TSH增高，提示存在橋本甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退，需要進(jìn)一步測定甲狀腺自身抗體和甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。
　　（二）甲狀腺B超
　　甲狀腺B超是確診甲狀腺結(jié)節(jié)的必要檢查。它可以確定結(jié)節(jié)的體積，有否囊樣變和癌性征象。癌性征象包括：結(jié)節(jié)微鈣化，實(shí)體結(jié)節(jié)的低回聲和結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生。一般認(rèn)為無回聲病灶和均質(zhì)性高回聲病灶癌變危險(xiǎn)低。
　　（三）甲狀腺核素掃描
　　經(jīng)典使用的核素是131I、123I、99mTcO4。根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)攝取核素的多寡，劃分為"熱結(jié)節(jié)"、"溫結(jié)節(jié)"和"冷結(jié)節(jié)"。因?yàn)榇蠖鄶?shù)良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌一樣吸收核素較少，成為所謂的"冷結(jié)節(jié)"和"涼結(jié)節(jié)"，所以診斷價(jià)值不大。僅對甲狀腺自主高功能腺瘤（熱結(jié)節(jié)）有診斷價(jià)值。后者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)區(qū)濃聚核素，結(jié)節(jié)外周和對側(cè)甲狀腺無顯像。這種腫瘤是良性的。
　　（四）血清甲狀腺球蛋白（Tg）
　　Tg在許多甲狀腺疾病時(shí)升高，診斷甲狀腺癌缺乏特異性和敏感性。
　　（五）血清降鈣素（calcitonin）
　　該指標(biāo)可以在疾病早期診斷甲狀腺癌細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌。
　　（六）甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）
　　FNAC是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確、最經(jīng)濟(jì)的方法。FNAC結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果有90%的符合率。僅有5％的假陰性率和5％的假陽性率。當(dāng)然符合率取決于操作者的成功率，差異較大。FNAC有四個(gè)結(jié)果：①惡性結(jié)節(jié)；②疑似惡性結(jié)節(jié)，主要是濾泡狀甲狀腺腫瘤，這類結(jié)節(jié)中15％是惡性的，85％是良性的，依靠細(xì)胞學(xué)檢查區(qū)分它們是不可能的；③良性結(jié)節(jié)；④標(biāo)本取材不滿意。后一種情況需要在B超引導(dǎo)下重復(fù)穿刺。多結(jié)節(jié)甲狀腺腫與單發(fā)結(jié)節(jié)具有相同惡變的危險(xiǎn)性。如果僅對大的結(jié)節(jié)行FNAC，往往容易使甲狀腺癌漏診。這時(shí)B超的檢查顯得重要，F(xiàn)NAC要選擇具有癌性征象的結(jié)節(jié)穿刺。
　　【診斷】
　　FNAC提示手術(shù)的指征：①惡性結(jié)節(jié)；②實(shí)體結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAC多次取材不滿意；③疑似惡性結(jié)節(jié)；④某些結(jié)節(jié)，特別是有囊樣變者，標(biāo)本取材總是不滿意，手術(shù)往往證實(shí)是惡性。左甲狀腺素（L-T4）抑制試驗(yàn)對鑒別結(jié)節(jié)的性質(zhì)有幫助。L-T4抑制血清TSH的水平以后，良性結(jié)節(jié)可以縮小，惡性結(jié)節(jié)則無變化。另外，結(jié)節(jié)直徑超過2cm、結(jié)節(jié)堅(jiān)硬和年輕病例都提示是癌性結(jié)節(jié)。
　　甲狀腺結(jié)節(jié)需要隨訪。結(jié)節(jié)增大是惡性的提示，也是重復(fù)FNAC檢查的指征。B超的準(zhǔn)確性優(yōu)于觸診，所以主張應(yīng)用B超隨訪結(jié)節(jié)的增長情況。對于"增長"尚無明確的定義。但是體積增加20％或者徑線增加2mm，都是再行FNAC檢查的指征。
　　【治療】
　　關(guān)于良性結(jié)節(jié)的治療，從多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，在輕度碘缺乏地區(qū)，甲狀腺激素替代治療，抑制其血清TSH低于正常水平可以減小結(jié)節(jié)的體積。但是在碘充足地區(qū)的結(jié)果不能證實(shí)這個(gè)結(jié)論。