第六章  水、電解質代謝和酸堿平衡失常
　　正常人體體液及其組分的波動范圍很小，以保持體液容量、電解質、滲透壓和酸堿度等的相對恒定。正常人的總體液量占體重的百分比隨年齡增長而下降：新生兒占體重的75％～80％，成人為55％～60％。男性比女性約高5％。總體液量分為細胞外液（占體重的20％～25％，其中血漿占體重的4％～5％，組織間液占15％～20％）和細胞內液（占體重的35％～40％）兩種。
　　正常人每日水的排出和攝入是平衡的（表8-6-1）。成人每日需水量約1500～2500ml（生理需要量1500m1），或每日30～40ml/kg體重，或按每日攝入的熱量估算（約1m1/kcal）。
　　體液中的溶質分為電解質和非電解質兩類。細胞外液的主要電解質有Na＋、Cl－、HCO3-；細胞內液的主要電解質是K＋和HPO42－i一。臨床上，以mOsm/L或mOsm/（kg?H2O）表示體液的滲透壓。血漿滲透壓可用冰點滲透壓計測定，或用下列公式計算：血漿滲透壓（mOsm/L）=2（Na2＋K2）＋葡萄糖＋尿素氮（單位均為mmol/L）。血漿滲透壓正常范圍為280～310mOsm/L，低于280mOsm/L為低滲，高于310 mOsm/L為高滲。Na2為血漿中的主要陽離子，占血漿陽離子總量的92％左右，其含量占總滲透壓比例的50％，是維持血漿滲透壓平衡的主要因素。
　　水攝入調節主要依賴于神經調節。當有效循環血容量減少、體液高滲或口腔黏膜干燥時，刺激下丘腦的渴感中樞，引起口渴而增加水的攝人量；當攝入量達到一定程度后，渴感消失。水的排泄主要依賴于抗利尿激素、醛固酮和腎的調節。當病變破壞了機體的上述調節機制或超越了調節范圍時，可導致水、電解質和酸堿平衡失常（內環境紊亂綜合征）。
　　第一節  水、鈉代謝失常
　　水、鈉代謝失常是相伴發生的，單純性水（或鈉）增多或減少極為少見。臨床上多分為失水（water loss）、水過多（water excess）、低鈉血癥（hyponatremia）和高鈉血癥（hypernatremia）等數種。
　　一、失水
　　失水是指體液丟失所造成的體液容量不足。根據水和電解質（主要是Na＋）丟失的比例和性質，臨床上常將失水分為高滲性失水、等滲性失水和低滲性失水三種。
　　【病因】
　　（一）高滲性失水
　　1．水攝入不足  ①昏迷、創傷、拒食、吞咽困難，沙漠迷路、海難、地震等致淡水供應斷絕；②腦外傷、腦卒中等致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感。
　　2．水丟失過多
　　（1）經腎丟失：①中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥、非溶質性利尿藥；②糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、高鈣血癥等致大量水分從尿中排出；③長期鼻飼高蛋白流質等所致的溶質性利尿（鼻飼綜合征）；④使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水藥物致溶質性利尿。
　　（2）腎外丟失：①環境高溫、劇烈運動、高熱等大量出汗；②燒傷開放性治療丟失大量低滲液；③哮喘持續狀態、過度換氣、氣管切開等使肺呼出的水分明顯增多（2～3倍）。
　　（3）水向細胞內轉移：劇烈運動或驚厥等使細胞內小分子物質增多，滲透壓增高，水轉入細胞內。
　　（二）等滲性失水
　　1．消化道丟失  嘔吐、腹瀉、胃腸引流（減壓、造瘺）或腸梗阻等致消化液丟失。
　　2．皮膚丟失  大面積燒傷、剝脫性皮炎等滲出性皮膚病變。
　　3．組織間液貯積  胸、腹腔炎性滲出液的引流，反復大量放胸、腹水等。
　　（三）低滲性失水
　　1．補充水分過多  高滲性或等滲性失水時，補充過多水分。
　　2．腎丟失  ①過量使用噻嗪類、依他尼酸、呋塞米等排鈉性利尿藥；②腎小管中存在大量不被吸收的溶質（如尿素），抑制鈉和水的重吸收；③失鹽性腎炎、急性腎衰竭多尿期、。腎小管性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒；④腎上腺皮質功能減退癥。
　　【臨床表現】
　　（一）高滲性失水
　　1．輕度失水  失水多于失鈉，細胞外液容量減少，滲透壓升高。當失水量相當于體重的2％～3％時，因渴感中樞興奮而口渴，刺激抗利尿激素釋放，水重吸收增加，尿量減少，尿比重增高。如同時伴有多飲，一般不造成細胞外液容量不足和滲透壓異常；如伴渴感減退，可因缺乏渴感而發生高滲性失水。
　　2．中度失水  當失水量達體重的4％～6％時，醛固酮分泌增加和血漿滲透壓升高，此時口渴嚴重，咽下困難，聲音嘶啞；有效循環容量不足，心率加快；皮膚干燥、彈性下降；進而因細胞內失水，工作效率下降、乏力、頭暈、煩躁。
　　3．重度失水  當失水量達7％～14％時，腦細胞失水嚴重，出現神經系統異常癥狀如躁狂、譫妄、定向力失常、幻覺、暈厥和脫水熱。當失水量超過15％時，可出現高滲性昏迷、低血容量性休克、尿閉及急性腎衰竭。
　　（二）等滲性失水及低滲性失水
　　等滲性失水時，有效循環血容量和腎血流量減少而出現少尿、口渴，嚴重者血壓下，但滲透壓基本正常。低滲性脫水的早期即發生有效循環血容量不足和尿量減少，但無口渴；嚴重者導致細胞內低滲和細胞水腫。臨床上，依據缺鈉的程度大致分輕、中、重三度。
　　1．輕度失水  當每公斤體重缺鈉8.5mmoI（血漿鈉130mmol/L左右）時，血壓可在100mmHg以上，患者有疲乏、無力、尿少、口渴、頭暈等。尿鈉極低或測不出。
　　2．中度失水  當每公斤體重丟失鈉在8.5～1 2.0mmol（血漿鈉120mmol/L左右）時，血壓降至100mmHg以下，表現為惡心、嘔吐、肌肉攣痛、手足麻木、靜脈下陷及直立性低血壓。尿鈉測不出。
　　3．重度失水  當每公斤體重丟失鈉在12.8～21.0mmol（血漿鈉110mmoI/L左右）時，血壓降至80mmHg以下，出現四肢發涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現，并伴木僵等神經癥狀，嚴重者昏迷。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　根據病史（鈉攝入不足、嘔吐、腹瀉、多尿、大量出汗等）可推測失水的類型和程度，如高熱、尿崩癥應多考慮高滲性失水；嘔吐、腹瀉應多考慮低滲性或等滲性失水；昏迷、血壓下降等提示為重度失水，但應做必要的實驗室檢查來證實。
　　（一）高滲性失水
　　中、重度失水時，尿量減少；除尿崩癥外，尿比重、血紅蛋白。平均血細胞比容、血鈉（>145mmol/L）和血漿滲透壓均升高（>310mOsm/L）。嚴重者出現酮癥、代謝性酸中毒和氮質血癥。依據體重的變化和其他臨床表現，可判斷失水的程度。
　　（二）等滲性失水
　　血鈉、血漿滲透壓正常；尿量少，尿鈉少或正常。
　　（三）低滲性失水
　　血鈉（<130mmol/L）和血漿滲透壓（<280mOsm/L）降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少；血細胞比容（每增高3％約相當于鈉丟失150mmol）、紅細胞、血紅蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐（單位均為mg/d1）比值>20：1（正常10：1）。
　　【防治】
　　嚴密注意每日的出人水量，監測血電解質等指標的變化。積極治療原發病。避免不適當的脫水、利尿、鼻飼高蛋白飲食等。已發生失水時，應依據失水的類型、程度和機體情況，決定補充液體量的種類、途徑和速度。
　　（一）補液總量
　　應包括已丟失液體量及繼續丟失的液體量兩部分。
　　1．已丟失量  有四種計算方法，現結合病例簡介如下。病例：男性患者，原體重60kg，失水后煩躁、心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）。現體重57.5kg，估計失水有多少?
　　（1）依據失水程度：該患者符合中度失水，失水相當于體重的4％～6％，即2400～3600ml。
　　（2）依據體重減少量：與原體重比較，該患者體重下降了2.5kg，故失水相當于2500ml。
　　（3）依據血鈉濃度：有三種計算方法，適用于高滲性失水。
　　1）丟失量=正常體液總量－現有體液總量。正常體液總量=原體重×0.6。現有體液總量=正常血清鈉÷實測血清鈉×正常體液總量。上例中的丟失量=60×0.6-142÷152×60×0.6=2.4kg（2400m1）。
　　2）丟失量=（實測血清鈉－正常血清鈉）×現體重×0.6÷正常血清鈉。上例中的丟失量=（152-142）×57.5×0.6÷142=2.43kg（2430m1）。
　　3）丟失量=現體重×K×（實測血清鈉－正常血清鈉）。公式中的系數K在男性為4，在女性為3。上例中的丟失量=57.5×4×（152-142）=2300ml。
　　（4）依據血細胞比容  適用于估計低滲性失水的失水量。可按下列公式計算：
　　補液量（m1）= ×體重（kg）×200
　　注：正常血細胞比容：男性=0.48，女性=0.42
　　2．繼續丟失量  是指就診后發生的繼續丟失量，包括生理需要量（約1500 ml/d）及繼續發生的病理丟失量（如大量出汗、肺呼出、嘔吐等）。
　　以上的公式計算只能大概反映機體的失水量。I臨床實踐中，應根據患者的實際情況適當增減。
　　（二）補液種類
　　高滲、等滲和低滲性失水均有失鈉和失水，僅程度不一，均需要補鈉和補水。一般來說，高滲性失水補液中含鈉液體約占1/3，等滲性失水補液中含鈉液體約占1/2，低滲性失水補液中含鈉液體約占2/3。
　　1．高滲性失水  補水為主，補鈉為輔。經口、鼻飼者可直接補充水分，經靜脈者可補充5％葡萄糖液、5％葡萄糖氯化鈉液或0.9％氯化鈉液。適當補充鉀及堿性液。
　　2．等滲性失水  補充等滲溶液為主，首選0.9％氯化鈉液，但長期使用可引起高氯性酸中毒。因為正常細胞外液的鈉氯比值是7：5，下述配方更符合生理需要：0.9％氯化鈉液1000ml＋5％葡萄糖液500ml＋5％碳酸氫鈉液100ml。
　　3．低滲性失水  補充高滲液為主。宜將上述配方中的5％葡萄糖液500ml換成10％葡萄糖液250m1。此配方1000ml所含的Na＋由133mmol增至158mmol，Cl－由96mmol增至113mmol，HCO3－由37.5mmol升至44mmol。必要時可再補充適量的3％～5％氯化鈉液。補液量可按氯化鈉1g含Na＋17mmol折算。但補充高滲液不能過快，一般以血鈉每小時升高0.5mmol/L為宜。補鈉量可參照下述公式計算；①補鈉量=（125mmol/L－實測血清鈉）×0.6×體重（kg）；②補鈉量=（142mmol/L－實測血清鈉）×0.2×體重（kg）。0.6×體重（kg）表示機體的體液總量，0.2×體重（kg）表示細胞外液量。一般先補給補鈉量的1/3～1/2，復查生化指標，并重新評估后再決定下一步的治療方案。
　　（三）補液方法
　　1．補液途徑  盡量口服或鼻飼，不足部分或中、重度失水者需經靜脈補充。
　　2．補液速度  宜先快后慢。重癥者開始4～8小時內補充液體總量的l/3～1/2，其余在24～28小時補完。具體的補液速度要根據患者的年齡，心、肺、腎功能和病情而定。
　　3．注意事項  ①記錄24小時出入水量；②密切監測體重、血壓、脈搏、血清電解質和酸堿度；③急需大量快速補液時，宜鼻飼補液；經靜脈補充時宜監測中心靜脈壓（<120mmH2O為宜）；④宜在尿量>30ml/h后補鉀，一般濃度為3g/I。，當尿量>500ml/d時，日補鉀量可達10～12g；⑤糾正酸堿平衡紊亂。