二、水過多和水中毒
　　水過多（water excess）是水在體內過多潴留的一種病理狀態。若過多的水進入細胞內，導致細胞內水過多則稱為水中毒（water intoxication）。水過多和水中毒是稀釋性低鈉血癥的病理表現。
　　【病因和發病機制】
　　多因水調節機制障礙，而又未限制飲水或不恰當補液引起。
　　（一）抗利尿激素代償性分泌增多
　　其特征是毛細血管靜水壓升高和（或）膠體滲透壓下降，總容量過多，有效循環容量減少，體液積聚在組織間隙。常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、下腔靜脈阻塞、門靜脈阻塞、腎病綜合征、低蛋白血癥、肝硬化等。
　　（二）抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH）
　　詳見第七篇第七章，其特征是體液總量明顯增多，有效循環血容量和細胞內液增加，血鈉低；一般不出現水腫。
　　（三）腎排泄水障礙
　　多見于急性腎衰竭少尿期、急性腎小球腎炎等致腎血流量及腎小球濾過率降低，而攝入水分未加限制時。水、鈉濾過率低而腎近曲小管重吸收增加，水、鈉進入腎遠曲小管減少，水的排泄障礙（如補水過多更易發生），但有效循環血容量大致正常。
　　（四）腎上腺皮質功能減退癥
　　鹽皮質激素和糖皮質激素分泌不足使腎小球濾過率降低，在入水量過多時導致水潴留。
　　（五）滲透閾重建
　　腎排泄水功能正常，但能興奮ADH分泌的滲透閾降低（如孕婦），可能與絨毛膜促性腺激素分泌增多有關。
　　（六）抗利尿激素用量過多
　　見于中樞性尿崩癥治療不當時。
　　【臨床表現】
　　（一）急性水過多和水中毒
　　起病急，精神神經表現突出，如頭痛、精神失常、定向力障礙、共濟失調、癲癇樣發作、嗜睡與躁動交替出現以至昏迷。也可呈頭痛、嘔吐、血壓增高、呼吸抑制、心率緩慢等顱內高壓表現。
　　（二）慢性水過多和水中毒
　　輕度水過多僅有體重增加；當血漿滲透壓低于260mOsm/I。（血鈉125mmot/L）時，有疲倦、表情淡漠、惡心、食欲減退等表現和皮下組織腫脹；當血漿滲透壓降至240～ 250mOsm/L（血鈉115~120mmol/L）時，出現頭痛、嗜睡、神志錯亂、譫妄等神經精神癥狀；當血漿滲透壓降至230mOsm/L（血鈉110mmol/L）時，可發生抽搐或昏迷。血鈉在48小時內迅速降至108mmol/L以下可致神經系統永久性損傷或死亡。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　依據病史，結合臨床表現及必要的實驗室檢查，一般可作出診斷，并做出下列判斷：①水過多的病因和程度（體重變化、出入水量、血鈉濃度等）；②有效循環血容量和心、肺、腎功能狀態；③血漿滲透壓。
　　應注意與缺鈉性低鈉血癥鑒別。水過多和水中毒時尿鈉一般大于20mmol/L，而缺鈉性低鈉血癥的尿鈉常明顯減少或消失。
　　【防治】
　　積極治療原發病，記錄24小時出入水量，控制水的攝入量和避免補液過多可預防水過多的發生或其病情的加重。
　　（一）輕癥水過多和水中毒
　　限制進水量，使入水量少于尿量。適當服用依他尼酸（利尿酸）或呋塞米等袢利尿劑。
　　（二）急重癥水過多和水中毒
　　保護心、腦功能，糾正低滲狀態（如利尿脫水）。
　　1．高容量綜合征  以脫水為主，減輕心臟負荷。首選呋塞米或依他尼酸等袢利尿藥，如先塞米20~60mg，每天口服3～4次。急重者可用20~80mg，每6小時靜脈注射1次；依他尼酸25～50mg，用25％葡萄糖液40～50ml稀釋后緩慢靜脈注射，必要時2～4小時后重復注射。有效循環血容量不足者要補充有效血容量。危急病例可采取血液超濾治療。用硝普鈉、硝酸甘油等保護心臟，減輕其負荷。明確為抗利尿激素分泌過多者，除病因治療外，可選用利尿劑、地美環素（demeclocycline）或碳酸鋰治療。
　　2．低滲血癥（特別是已出現精神神經癥狀者）  應迅速糾正細胞內低滲狀態，除限水、利尿外，應使用3％～5％氯化鈉液，一般劑量為5～10ml/kg，嚴密觀察心肺功能變化，調節劑量及滴速，一般以分次補給為宜。同時用利尿劑減少血容量。注意糾正鉀代謝失常及酸中毒。