二、高鉀血癥
　　高鉀血癥（hyperkalemia）是指血清鉀濃度>5.5mmol/L的一種病理生理狀態，此時的體內鉀總量可增多（鉀過多）、正常或缺乏。
　　【病因和發病機制】
　　（一）鉀過多性高鉀血癥
　　其特征是機體鉀總量增多致血清鉀過高，主要見于腎排鉀減少；一般只要腎功能正常，尿量＞500ml/d，很少引起高鉀血癥。
　　1．腎排鉀減少  主要見于腎小球濾過率下降（少尿型急性腎衰竭、慢性腎衰竭）和腎小管排鉀減少（。腎上腺皮質功能減退癥、低腎素性低醛固酮癥、腎小管性酸中毒、氮質血癥或長期使用潴鉀性利尿藥、β受體阻斷藥或血管緊張素轉換酶抑制劑）。
　　2．攝入鉀過多  在少尿基礎上，常因飲食鉀過多、服用含鉀豐富的藥物、靜脈補鉀過多過快或輸入較大量庫存血等引起。
　　（二）轉移性高鉀血癥
　　常由細胞內鉀釋放或轉移到細胞外所致，少尿或無尿誘發或加重病情，但機體總鉀量可增多、正常或減少。
　　1．組織破壞  細胞內鉀進入細胞外液，如重度溶血性貧血，大面積燒傷、創傷，腫瘤接受大劑量化療，血液透析，橫紋肌溶解癥等。
　　2．細胞膜轉運功能障礙  ①代謝性酸中毒時鉀轉移到細胞外，H+進入細胞內，血pH降低，血清鉀升高；②嚴重失水、休克致組織缺氧；③劇烈運動、癲癇持續狀態、破傷風等；④高鉀性周期性癱瘓；⑤使用琥珀膽堿、精氨酸等藥物。
　　（三）濃縮性高鉀血癥
　　重度失水、失血、休克等致有效循環血容量減少，血液濃縮而鉀濃度相對升高，多同時伴有腎前性少尿及排鉀減少；休克、酸中毒、缺氧等使鉀從細胞內進入細胞外液。
　　【臨床表現】
　　常被原發病掩蓋。主要表現為心肌收縮功能降低，心音低鈍，可使心臟停搏于舒張期；出現心率減慢、室性期前收縮、房室傳導阻滯、心室顫動及心跳停搏。心電圖是診斷高鉀血癥程度的重要參考指標：血清鉀>6mmol/L時，出現基底窄而高尖的T波；7～9mmol/L時，PR間期延長，P波消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融合；>9～10mmol/L時，出現正弦波，QRS波群延長，T波高尖；進而心室顫動、蠕動。血壓早期升高，晚期降低，出現血管收縮等類缺血癥：皮膚蒼白、濕冷、麻木、酸痛等。因影響神經肌肉復極過程，患者疲乏無力，四肢松弛性癱瘓，腱反射消失，也可出現動作遲鈍、嗜睡等中樞神經癥狀。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　有導致血鉀增高和（或）腎排鉀減少的基礎疾病，血清鉀>5.5mmol/L即可確診。臨床表現僅供診斷的參考，心電圖所見可作為診斷、病情判定和療效觀察的重要指標。必須注意，血鉀水平和體內總鉀含量不一定呈平行關系。鉀過多時，可因細胞外液水過多或堿中毒而使血鉀不高；反之，鉀缺乏時也可因血液濃縮和酸中毒而使血鉀增高。確定高鉀血癥診斷后，還需尋找和確定導致高鉀血癥的原發疾病。
　　【防治】
　　早期識別和積極治療原發病，控制鉀攝入。高鉀血癥對機體的主要威脅是心臟抑制，治療原則是迅速降低血鉀水平，保護心臟。
　　（一）對抗鉀的心臟抑制作用
　　1．乳酸鈉或碳酸氫鈉液  作用機制：①造成藥物性堿血癥，促使鉀進入細胞內；②鈉拮抗鉀的心臟抑制作用；③增加遠端小管中鈉含量和Na＋-K＋交換，增加尿鉀排出量；④：Na＋增加血漿滲透壓，擴容，起到稀釋性降低血鉀作用；⑤Na＋有抗迷走神經作用，可提高心率。方法：急重癥時，立即用11.2％乳酸鈉液60～100ml（或4％～5％碳酸氫鈉100～200ml）靜脈滴注，一般數分鐘起作用。注射中應注意防止誘發肺水腫。
　　2．鈣劑  可對抗鉀的心肌毒性。常用10％葡萄糖酸鈣10～20ml加等量25％葡萄糖液，緩慢靜脈注射，一般數分鐘起作用，但需多次應用。也可用5％氯化鈣。有心力衰竭者不宜同時使用洋地黃。
　　3．高滲鹽水  其作用機制與乳酸鈉相似。常用3％～5％氯化鈉液100～200ml靜脈滴注，效果迅速，但可增加循環血容量，應注意監護心肺功能。若尿量正常，也可應用等滲鹽水。
　　4．葡萄糖和胰島素  使血清鉀轉移至細胞內。一般用25％～50％葡萄糖液，按每4g葡萄糖給予1 IU普通胰島素持續靜脈滴注。
　　5．選擇性β2受體激動劑可促進鉀轉入細胞內，如沙丁胺醇等。
　　（二）促進排鉀
　　1.經腎排鉀  腎是排鉀主要器官。可給予高鈉飲食或靜脈輸入高鈉溶液；應用呋塞米、依他尼酸、氫氯噻嗪等排鉀性利尿藥，但腎衰竭時效果不佳。
　　2.經腸排鉀  在腸道，陽離子交換樹脂與鉀交換，可清除體內鉀。常用聚磺苯乙烯（kayexalate，聚苯乙烯磺酸鈉交換樹脂）10～20g，一日口服2～3次；或40g加入25％山梨醇液100～200ml中保留灌腸。可單獨或并用25％山梨醇液口服，一次20ml，一日2～3次。
　　3．透析療法  適用于腎衰竭伴急重癥高鉀血癥者，以血液透析為最佳，也可使用腹膜透析。
　　（三）減少鉀的來源
　　①停止高鉀飲食或含鉀藥物；②供給高糖高脂飲食或采用靜脈營養，以確保足夠熱量，減少分解代謝所釋放的鉀；③清除體內積血或壞死組織；④避免應用庫存血；⑤控制感染，減少細胞分解。