第二章  中  毒
　　第一節  概  述
　　進入人體的化學物質達到中毒量產生組織和器官損害引起的全身性疾病稱為中毒（poisoning）。引起中毒的化學物質稱毒物（poison）。根據毒物來源和用途分為：①工業性毒物；②藥物；③農藥；④有毒動植物。學習中毒性疾病目的在于了解毒物中毒途徑和引起人體發病的規律。掌握和運用這些知識，可以指導預防和診治疾病。
　　根據接觸毒物的毒性、劑量和時間，通常將中毒分為急性中毒和慢性中毒兩類：急性中毒是由短時間內吸收大量毒物引起，發病急，癥狀嚴重，變化迅速，如不積極治療，可危及生命；慢性中毒是由長時間小量毒物進入人體蓄積引起，起病緩慢，病程較長，缺乏特異性中毒診斷指標，容易誤診和漏診。因此，對于懷疑慢性中毒的要認真詢問病史和查體。慢性中毒多見于職業中毒。
　　【病因和中毒機制】
　　（一）病因
　　1．職業中毒  在生產過程中，接觸有毒的原料、中間產物或成品，如果不注意勞動保護，即可發生中毒。在保管、使用和運輸方面，如不遵守安全防護制度，也會發生中毒。
　　2．生活中毒  誤食、意外接觸毒物、用藥過量、自殺或謀害等情況下，過量毒物進入人體都可引起中毒。
　　（二）中毒機制
　　1．體內毒物代謝
　　（1）毒物侵入途徑：毒物對機體產生毒性作用的快慢、強度和表現與毒物侵入途徑和吸收速度有關。通常，毒物可經消化道、呼吸道或皮膚黏膜等途徑進入人體引起中毒。
　　1）消化道：是生活中毒的常見途徑，例如有毒食物、OPI和鎮靜安眠藥等常經口攝人中毒。毒物經口腔或食管黏膜很少吸收，OPI和氰化物等在胃中吸收較少，主要由小腸吸收，經過小腸液和酶作用后，毒物性質部分發生改變，然后進入血液循環，經肝臟解毒后分布到全身組織和器官。
　　2）呼吸道：因肺泡表面積較大和肺毛細血管豐富，經呼吸道吸人的毒物能迅速進入血液循環發生中毒，較經消化道吸收入血的速度快20倍。因此，患者中毒癥狀嚴重，病情發展快。職業中毒時，毒物常以粉塵、煙霧、蒸氣或氣體狀態經呼吸道吸入。生活中毒的常見病例是一氧化碳中毒。
　　3）皮膚黏膜：健康皮膚表面有一層類脂質層，能防止水溶性毒物侵入機體。對少數脂溶性毒物（如苯、苯胺、硝基苯、乙醚、氯仿或有機磷化合物等），皮膚即失去其屏障作用，可經皮脂腺或黏膜吸收中毒。能損傷皮膚的毒物（如砷化物、芥子氣等）也可通過皮膚吸收中毒。在皮膚多汗或有損傷時，都可加速毒物吸收。有的毒物也可經球結膜吸收中毒。毒蛇咬傷時，毒液可經傷口入血中毒。
　　（2）毒物代謝：毒物吸收入血后，與紅細胞或血漿中某些成分相結合，分布于全身的組織和細胞。脂溶性較大的非電解質毒物在脂肪和部分神經組織中分布量大；不溶于脂類的非電解質毒物，穿透細胞膜的能力差。電解質毒物（如鉛、汞、錳、砷和氟等）在體內分布不均勻。毒物主要在肝臟通過氧化、還原、水解和結合等作用進行代謝，然后與組織和細胞內的化學物質作用，分解或合成不同化合物。例如：乙醇氧化成二氧化碳和水；乙二醇氧化成乙二酸；苯氧化成酚等。大多數毒物代謝后毒性降低，此為解毒過程。少數代謝后毒性反而增強，如對硫磷氧化為毒性更強的對氧磷。
　　（3）毒物的排泄：進入體內的多數毒物經過代謝后排出體外。毒物排泄速度與其在組織中溶解度、揮發度、排泄和循環器官功能狀態有關。腎臟是毒物排出的主要器官，水溶性毒物經腎臟排泄較快，使用利尿藥可加速腎臟毒物排泄。重金屬（如鉛、汞和錳）及生物堿主要由消化道排出；一些易揮發毒物（如氯仿、乙醚、酒精和硫化氫等）可以原形經呼吸道排出，潮氣量越大，排泄毒物作用越強；一些脂溶性毒物可由皮膚皮脂腺及乳腺排出，少數毒物經皮膚汗液排出時常引起皮炎。此外，鉛、汞和砷等毒物可由乳汁排出，易引起哺乳嬰兒中毒。有些毒物蓄積在體內一些器官或組織內，排出緩慢，當再次釋放時又可產生中毒。
　　2．中毒機制  毒物種類繁多，其中毒機制不一。
　　（1）局部刺激和腐蝕作用：強酸或強堿吸收組織中水分，與蛋白質或脂肪結合，使細胞變性和壞死。
　　（2）引起機體組織和器官缺氧：如一氧化碳、硫化氫或氰化物等毒物阻礙氧的吸收、轉運或利用。對缺氧敏感的腦和心肌，易發生中毒損傷。
　　（3）對機體的麻醉作用：親脂性強的毒物（如過量的有機溶劑和吸入性麻醉藥）易通過血腦屏障進入含脂量高的腦組織，抑制其功能。
　　（4）抑制酶的活力：有些毒物及其代謝物通過抑制酶活力產生毒性作用。例如，OPI抑制ChE；氰化物抑制細胞色素氧化酶，含金屬離子的毒物能抑制含巰基的酶等。
　　（5）干擾細胞或細胞器的功能：在體內，四氯化碳經酶催化形成三氯甲烷自由基，后者作用于肝細胞膜中不飽和脂肪酸，引起脂質過氧化，使線粒體及內質網變性和肝細胞壞死。酚類如二硝基酚、五氯酚和棉酚等可使線粒體內氧化磷酸化作用解偶聯，阻礙三磷酸腺苷形成和貯存。
　　（6）競爭相關受體：如阿托品過量時通過競爭性阻斷毒蕈堿受體產生毒性作用。
　　3．影響毒物作用的因素
　　（1）毒物狀態：化學毒物毒性與其化學結構及理化性質密切相關。空氣中有毒的氣霧膠顆粒愈小，吸入肺內量愈多，毒性即愈大。此外，毒物中毒途徑、攝入量大小及作用時間長短都直接影響到毒物對機體的作用。
　　（2）機體狀態：中毒個體的性別、年齡、營養及健康狀況、生活習慣和對毒物的毒性反應不同，同一毒物中毒預后也不同。例如，嬰幼兒神經系統對缺氧耐受性強，對一氧化碳中毒有一定抵抗力，老年人則相反。營養不良、過度疲勞和患有重要器官（心、肺、肝或腎）疾病等會降低機體對毒物的解毒或排毒能力。肝硬化患者，肝功能減退和肝糖原含量減少，機體抗毒和解毒能力降低，即使攝人某些低于致死劑量的毒物時也可引起死亡。
　　（3）毒物相互影響：同時攝人兩種毒物時，有可能產生毒性相加或抵消作用。例如，一氧化碳可以增強硫化氫的毒性作用；酒精可以增強四氯化碳或苯胺的毒性作用。相反，曼陀羅可以抵消OPI的毒性作用。
　　【臨床表現】
　　（一）急性中毒
　　不同化學物質急性中毒表現不完全相同，嚴重中毒時共同表現有發紺、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克和少尿等。
　　1．皮膚黏膜表現
　　（1）皮膚及口腔黏膜灼傷：見于強酸、強堿、甲醛、苯酚、甲酚皂溶液（來蘇兒）等腐蝕性毒物灼傷。硝酸灼傷皮膚黏膜痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。
　　（2）發紺：引起血液氧合血紅蛋白減少的毒物中毒可出現發紺。亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒時，血高鐵血紅蛋白含量增加出現發紺。
　　（3）黃疸：毒蕈、魚膽或四氯化碳中毒損害肝臟會出現黃疸。
　　2．眼球表現瞳孔擴大見于阿托品、莨菪堿類中毒；瞳孔縮小見于OPI、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒；視神經炎見于甲醇中毒。
　　3．神經系統表現
　　（1）昏迷：見于催眠、鎮靜或麻醉藥中毒；有機溶劑中毒；窒息性毒物（如一氧化碳、硫化氫、氰化物）中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農藥（如OPI、有機汞殺蟲藥、擬除蟲菊酯殺蟲藥、溴甲烷）中毒。
　　（2）譫妄：見于阿托品、乙醇或抗組胺藥中毒。
　　（3）肌纖維顫動：見于OPI、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒。
　　（4）驚厥：見于窒息性毒物或異煙肼中毒，有機氯或擬除蟲菊酯類殺蟲藥等中毒。
　　（5）癱瘓：見于蛇毒、三氧化二砷、可溶性鋇鹽或磷酸三鄰甲苯酯等中毒。
　　（6）精神失常：見于一氧化碳、酒精、阿托品、二硫化碳、有機溶劑、抗組胺藥等中毒，成癮藥物戒斷綜合征等。
　　4．呼吸系統表現
　　（1）呼出特殊氣味：乙醇中毒呼出氣有酒味；氰化物有苦杏仁味；OPI、黃磷、鉈等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味。
　　（2）呼吸加快：水楊酸類、甲醇等興奮呼吸中樞，中毒后呼吸加快；刺激性氣體中毒引起腦水腫時，呼吸加快。
　　（3）呼吸減慢：催眠藥或嗎啡中毒時過度抑制呼吸中樞導致呼吸麻痹，使呼吸減慢。
　　（4）肺水腫：刺激性氣體、OPI或百草枯等中毒常發生肺水腫。
　　5．循環系統表現
　　（1）心律失常：洋地黃、夾竹桃、蟾蜍等中毒時興奮迷走神經，擬腎上腺素藥、三環類抗抑郁藥等中毒時興奮交感神經和氨茶堿中毒等通過不同機制引起心律失常。
　　（2）心臟驟停：①心肌毒性作用：見于洋地黃、奎尼丁、銻劑或依米丁（吐根堿）等中毒；②缺氧：見于窒息性氣體毒物（如甲烷、丙烷和二氧化碳等）中毒；③嚴重低鉀血癥：見于可溶性鋇鹽、棉酚或排鉀利尿藥中毒等。
　　（3）休克：三氧化二砷中毒引起劇烈嘔吐和腹瀉；強酸和強堿引起嚴重化學灼傷致血漿滲出；嚴重巴比妥類中毒抑制血管中樞，引起外周血管擴張。以上因素都可通過不同途徑引起有效循環血容量相對和絕對減少發生休克。
　　6．泌尿系統表現中毒后腎臟損害有腎小管堵塞（如砷化氫中毒產生大量紅細胞破壞物堵塞腎小管）、腎缺血或腎小管壞死（如頭孢菌素類、氨基糖苷類抗生素、毒蕈和蛇毒等中毒）導致急性腎衰竭，出現少尿或無尿。
　　7．血液系統表現如砷化氫中毒、苯胺或硝基苯等中毒可引起溶血性貧血和黃疸；水楊酸類、肝素或雙香豆素過量、敵鼠和蛇毒咬傷中毒等引起止凝血障礙致出血；氯霉素、抗腫瘤藥或苯等中毒可引起白細胞減少。
　　8．發熱見于阿托品、二硝基酚或棉酚等中毒。
　　（二）慢性中毒
　　因接觸毒物不同，表現有異。
　　1．神經系統表現  癡呆（見于四乙鉛或一氧化碳等中毒）、震顫麻痹綜合征（見于一氧化碳、吩噻嗪或錳等中毒）和周圍神經病（見于鉛、砷或OPI等中毒）。
　　2．消化系統表現  砷、四氯化碳、三硝基甲苯或氯乙烯中毒常引起中毒性肝病。
　　3．泌尿系統表現  鎘、汞、鉛等中毒可引起中毒性腎臟損害。
　　4．血液系統表現  苯、三硝基甲苯中毒可出現再生障礙性貧血或白細胞減少。
　　5．骨骼系統表現  氟中毒可引起氟骨癥；黃磷中毒可引起下頜骨壞死。