【診斷】
　　對(duì)于中毒患者，有時(shí)需要向患者同事、家屬、保姆、親友或現(xiàn)場(chǎng)目擊者了解情況。蓄意中毒患者，往往不能正確提供病史。因此，中毒診斷通常要根據(jù)接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室毒物檢查分析和調(diào)查周圍環(huán)境有無毒物存在，還要與其他癥狀相似的疾病進(jìn)行鑒別診斷后再進(jìn)行診斷。急性中毒患者需要迅速診斷。慢性中毒如不注意病史和病因，容易誤診和漏診。診斷職業(yè)性中毒必須慎重。
　　（一）病史
　　病史通常包括接觸毒物時(shí)間、中毒環(huán)境和途徑、毒物名稱和劑量、初步治療情況和既往生活及健康狀況。
　　1．毒物接觸史  對(duì)生活中毒，如懷疑服毒時(shí)，要了解患者發(fā)病前的生活情況、精神狀態(tài)、長(zhǎng)期用藥種類，有無遺留藥瓶、藥袋，家中藥物有無缺少等以判斷服藥時(shí)間和劑量。對(duì)一氧化碳中毒要了解室內(nèi)爐火、煙囪、煤氣及同室其他人員情況。食物中毒時(shí)，常為集體發(fā)病，散發(fā)病例，應(yīng)調(diào)查同餐者有無相同癥狀。水源或食物污染可造成地區(qū)流行性中毒，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。對(duì)職業(yè)中毒應(yīng)詢問職業(yè)史，包括工種、工齡、接觸毒物種類和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及工作中是否有過類似情況等�？傊�，對(duì)任何中毒都要了解發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)情況，查明接觸毒物的證據(jù)。
　　2．既往史  對(duì)于中毒患者，尚應(yīng)了解發(fā)病前健康、生活習(xí)慣、嗜好、情緒、行為改變、用藥及經(jīng)濟(jì)情況。上述情況都有助于對(duì)中毒患者進(jìn)行分析判斷。
　�。ǘ�）臨床表現(xiàn)
　　對(duì)不明原因的突然昏迷、嘔吐、驚厥、呼吸困難和休克患者或不明原因的發(fā)紺、周圍神經(jīng)麻痹、貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少及肝損傷患者都要想到中毒（表10-2-1）。
　　對(duì)有確切接觸毒物史的急性中毒患者，要分析癥狀和體征出現(xiàn)的時(shí)間順序是否符合某種毒物中毒表現(xiàn)規(guī)律。然后迅速進(jìn)行重點(diǎn)體格檢查，根據(jù)神志、呼吸、脈搏、血壓情況，緊急處理。病情允許時(shí)，認(rèn)真進(jìn)行系統(tǒng)檢查。例如，考慮OPI中毒時(shí)，要注意呼出氣有無蒜味和有無瞳孔縮小、肌纖維顫動(dòng)、支氣管分泌物增多和肺水腫等。經(jīng)過鑒別診斷，排除其他疾病后，才能得出急性中毒診斷。
　�。ㄈ�）實(shí)驗(yàn)室檢查
　　急性中毒時(shí)，應(yīng)常規(guī)留取剩余的毒物或可能含毒的標(biāo)本，如嘔吐物、胃內(nèi)容物、尿、糞和血標(biāo)本等。必要時(shí)進(jìn)行毒物分析或細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)于慢性中毒，檢查環(huán)境中和人體內(nèi)有無毒物存在，有助于確定診斷。
　　【治療】
　　（一）治療原則
　�、倭⒓唇K止毒物接觸；②緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療；③清除體內(nèi)尚未吸收的毒物；④應(yīng)用解毒藥；⑤預(yù)防并發(fā)癥。
　　（二）急性中毒治療
　　1．立即終止毒物接觸  立即將患者撤離中毒現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)到空氣新鮮的地方；立即脫去污染的衣服；用溫水或肥皂水清洗皮膚和毛發(fā)上的毒物，不必用藥物中和；用清水徹底沖洗清除眼內(nèi)的毒物，局部一般不用解毒藥；清除傷口中的毒物；對(duì)特殊毒物清洗與清除的要求見表10-2-2和表10-2-3。
　　2．緊急復(fù)蘇和對(duì)癥支持治療  復(fù)蘇和支持治療目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重癥患者度過危險(xiǎn)期。對(duì)急性中毒昏迷患者，要保持呼吸道通暢、維持呼吸和循環(huán)功能；觀察神志、體溫、脈搏、呼吸和血壓等情況。嚴(yán)重中毒出現(xiàn)心臟驟停、休克、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時(shí)，立即采取有效急救復(fù)蘇措施，穩(wěn)定生命體征。驚厥時(shí)，選用抗驚厥藥，如苯巴比妥鈉、異戊巴比妥（阿米妥鈉）或地西泮等；腦水腫時(shí)，應(yīng)用甘露醇或山梨醇和地塞米松等。給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。
　　3．清除體內(nèi)尚未吸收的毒物  經(jīng)口中毒者，早期清除胃腸道尚未吸收的毒物可使病情明顯改善，愈早、愈徹底愈好。
　�。�1）催吐：催吐法易引起誤吸和延遲活性炭的應(yīng)用，目前臨床上已不常規(guī)應(yīng)用。合作者可選用此法；昏迷、驚厥、休克狀態(tài)、腐蝕性毒物攝入和無嘔吐反射者禁用此法。
　　1）物理法刺激催吐：對(duì)于神志清楚的合作患者，囑其用手指或壓舌板、筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐。未見效時(shí)，囑其飲溫水200～300ml，然后再用上述方法刺激嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到嘔出清亮胃內(nèi)容物為止。
　　2）藥物催吐：①依米丁（吐根堿）：是一種強(qiáng)有力的催吐劑，通過局部直接刺激胃腸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用引起嘔吐。口服吐根糖漿30ml，繼而飲水240ml。20分鐘后出現(xiàn)嘔吐，持續(xù)30～120分鐘。由于依米丁治療易發(fā)生吸人性肺炎，目前不再主張作為中毒患者的催吐治療。②阿撲嗎啡（apmorphine）：為嗎啡衍生物，是半合成中樞性催吐藥，用于意外中毒不能洗胃者。一次2～5mg，皮下注射，5～10分鐘后即發(fā)生催吐作用。為增強(qiáng)催吐效果，給藥前，先飲水200～300ml。本品不宜重復(fù)應(yīng)用或用于麻醉藥中毒者。
　　處于昏迷、驚厥狀態(tài)或吞服石油蒸餾物、腐蝕劑的患者，催吐可能引起出血或食管撕裂、胃穿孔，禁忌催吐。
　　（2）鼻胃管抽吸（nasogastric aspiration）：應(yīng)用小口徑的鼻胃管經(jīng)鼻放置于胃內(nèi)，抽吸出胃內(nèi)容物。有效用于口服液體毒物者。
　�。�3）洗胃（gastric lavage）
　　1）適應(yīng)證：用于口服毒物1小時(shí)以內(nèi)者；對(duì)于服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動(dòng)功能減弱或消失者，服毒4～6小時(shí)后仍應(yīng)洗胃。
　　2）禁忌證：吞服強(qiáng)腐蝕性毒物、食管靜脈曲張、驚厥或昏迷患者，不宜進(jìn)行洗胃。
　　3）洗胃方法：洗胃時(shí)，患者取左側(cè)臥位，頭稍低并轉(zhuǎn)向一側(cè)。應(yīng)用較大口徑胃管，涂石蠟油潤(rùn)滑后由口腔將胃管向下送進(jìn)50cm左右。如能抽出胃液，證明胃管確在胃內(nèi)；如果不能肯定胃管是否在胃內(nèi)，可向胃管注入適量空氣，如在胃區(qū)聽到"咕嚕"聲，證明在胃內(nèi)。首先吸出全部胃內(nèi)容物，留送毒物分析。然后，每次向胃內(nèi)注入200～300ml溫開水。一次注入量過多則易促使毒物進(jìn)入腸腔內(nèi)。洗胃時(shí)，需要反復(fù)灌洗，直至洗出液清亮為止。洗胃液總量至少2～5L，甚至可用到6～8L，或更多。拔胃管時(shí)，要先將胃管尾部夾住，以免拔胃管過程中管內(nèi)液體反流入氣管內(nèi)。
　　4）洗胃液的選擇：根據(jù)進(jìn)入胃內(nèi)的毒物種類不同，選用洗胃液不同：①胃黏膜保護(hù)劑：吞服腐蝕性毒物時(shí)，用牛奶、蛋清、米湯、植物油等保護(hù)胃腸黏膜。②溶劑：口服脂溶性毒物（如汽油或煤油等）時(shí)，先用液體石蠟150～200ml，使其溶解不被吸收，然后洗胃。③活性炭吸附劑：活性炭是強(qiáng)力吸附劑，能吸附多種毒物。不能被活性炭很好吸附的毒物有乙醇、鐵和鋰等�；钚蕴康男в糜袝r(shí)間依賴性，因此應(yīng)在攝毒60分鐘內(nèi)給予活性炭。活性炭結(jié)合是一種飽和過程，需要應(yīng)用超過毒物的足量活性炭來吸附毒物。首次l～2g/kg，加水200ml，由胃管注入，2～4小時(shí)重復(fù)應(yīng)用0.5～1.0g/kg，直至癥狀改善�；钚蕴拷饩葘�(duì)氨基水楊酸鹽中毒的理想比例為10：1，推薦活性炭劑量為25～100g。應(yīng)用活性炭主要并發(fā)癥有嘔吐、腸梗阻和吸入性肺炎。④中和劑：強(qiáng)酸用弱堿（如鎂乳、氫氧化鋁凝膠等）中和，不要用碳酸氫鈉，因其遇酸后可生成二氧化碳，使胃腸充氣膨脹，有造成穿孔危險(xiǎn)。強(qiáng)堿可用弱酸類物質(zhì)（如食醋、果汁等）中和。⑤沉淀劑：有些化學(xué)物與毒物作用，生成溶解度低、毒性小的物質(zhì)，因而可用作洗胃劑。乳酸鈣或葡萄糖酸鈣與氟化物或草酸鹽作用，生成氟化鈣或草酸鈣沉淀。2％～5％硫酸鈉與可溶性鋇鹽作用，生成不溶性硫酸鋇。生理鹽水與硝酸銀作用生成氯化銀。⑥解毒藥：解毒藥與體內(nèi)存留毒物起中和、氧化和沉淀等化學(xué)作用，使毒物失去毒性。根據(jù)毒物種類不同，選用1；5000高錳酸鉀液，可使生物堿、蕈類氧化而解毒。通常洗胃液配制見表10-2-4。
　　5）洗胃并發(fā)癥：胃穿孔或出血，吸人性肺炎或窒息等。
　�。�4）導(dǎo)瀉：洗胃后，灌入瀉藥以清除腸道內(nèi)毒物。一般不用油脂類瀉藥，以免促進(jìn)脂溶性毒物吸收。導(dǎo)瀉常用硫酸鈉或硫酸鎂，15g溶于水內(nèi)，口服或由胃管注入。鎂離子吸收過多對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用。腎或呼吸衰竭、昏迷和磷化鋅、OPI中毒晚期者不宜使用。
　�。�5）灌腸：除腐蝕性毒物中毒外，用于口服中毒6小時(shí)以上、導(dǎo)瀉無效及抑制腸蠕動(dòng)毒物（巴比妥類、顛茄類或阿片類）中毒者。應(yīng)用1％溫肥皂水連續(xù)多次灌腸。
　　4．促進(jìn)已吸收毒物排出
　�。�1）強(qiáng)化利尿和改變尿液酸堿度：
　　1）強(qiáng)化利尿：目的在于增加尿量和促進(jìn)毒物排出。主要用于毒物以原形由。腎臟排除的中毒。根據(jù)血漿電解質(zhì)和滲透壓情況選用靜脈液體，有心、肺和腎功能障礙者勿用此療法。方法為：①快速大量靜脈輸注5％～10％葡萄糖溶液或5％糖鹽水溶液，每小時(shí)500～1000ml；②同時(shí)靜脈注射呋塞米20～80mg。
　　2）改變尿液酸堿度：根據(jù)毒物溶解后酸堿度不同，選用相應(yīng)能增強(qiáng)毒物排除的液體改變尿液酸堿度：①堿化尿液：弱酸性毒物（如苯巴比妥或水楊酸類）中毒，靜脈應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液（pH≥8.0），促使毒物由尿排出；②酸化尿液：堿性毒物（苯丙胺、士的寧和苯環(huán)己哌啶）中毒時(shí)，靜脈輸注維生素C（4～8g/d）或氯化銨（2.75mmol/kg，每6小時(shí)一次）使尿液pH<5.0。
　　（2）供氧：一氧化碳中毒時(shí)，吸氧可促使碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。高壓氧治療是一氧化碳中毒的特效療法。
　�。�3）血液凈化：一般用于血液中毒物濃度明顯增高、中毒嚴(yán)重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、有并發(fā)癥和經(jīng)積極支持療法病情日趨惡化者。
　　1）血液透析（hemodialysis）：用于清除血液中分子量較小和非脂溶性的毒物（如苯巴比妥、水楊酸類、甲醇、茶堿、乙二醇和鋰等）。短效巴比妥類、格魯米特（導(dǎo)眠能）和OPI因具有脂溶性，一般不進(jìn)行血液透析。氯酸鹽或重鉻酸鹽中毒能引起急性腎衰竭，是血液透析的首選指征。一般中毒12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血液透析效果好。如中毒時(shí)間過長(zhǎng)，毒物與血漿蛋白結(jié)合，則不易透出。
　　2）血液灌流（hemoperfusion）：血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，再將血液輸回患者體內(nèi)。此法能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥類（短效、長(zhǎng)效）和百草枯等，是目前最常用的中毒搶救措施。應(yīng)注意，血液灌流時(shí)，血液的正常成分如血小板、白細(xì)胞、凝血因子、葡萄糖、二價(jià)陽離子也能被吸附排出，因此需要認(rèn)真監(jiān)測(cè)和必要的補(bǔ)充。
　　3）血漿置換（plasmapheresis）：本療法用于清除游離或與蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒（如蛇毒、蕈中毒）及砷化氫等溶血毒物中毒。一般需在數(shù)小時(shí)內(nèi)置換3～5L血漿。
　　5．解毒藥
　�。�1）金屬中毒解毒藥：此類藥物多屬螯合劑（chelating agent），常用的有氨羧螯合劑和巰基螯合劑。①依地酸鈣鈉（disodium calcium ethylene diamine tetraacetate，EDTA Ca-Na2）：本品是最常用的氨羧螯合劑，可與多種金屬形成穩(wěn)定而可溶的金屬螯合物排出體外。用于治療鉛中毒。1g加于5％葡萄糖液250ml，稀釋后靜脈滴注，每日一次，連用3天為一療程，間隔3～4天后可重復(fù)用藥。②二巰丙醇（dimercaprol，BAL）：此藥含有活性巰基（-SH），巰基解毒藥進(jìn)入體內(nèi)可與某些金屬形成無毒、難解離但可溶的螯合物由尿排出。此外，還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復(fù)活力，從而達(dá)到解毒。用于治療砷、汞中毒。急性砷中毒治療計(jì)量：第1-2天，2-3mg/kg，每4-6小時(shí)一次，肌內(nèi)注射；第3～10天，每天2次。本藥不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、頭痛或心悸等。③二巰丙磺鈉（二巰基丙磺酸鈉，sodium dimercaptopropansulfonate，DMPS）：作用與二巰丙醇相似，但療效較好，不良反應(yīng)少。用于治療汞、砷、銅或銻等中毒。汞中毒時(shí)，用5％二巰丙磺鈉5ml，每天1次，肌內(nèi)注射，用藥3天為一療程，間隔4天后可重復(fù)用藥。④二巰丁二鈉（sodium dimercaptosuccinate，DMS）：用于治療銻、鉛、汞、砷或銅等中毒。急性銻中毒出現(xiàn)心律失常時(shí)，首次2.0g，注射用水10～20ml稀釋后緩慢靜脈注射，此后每小時(shí)一次，每次1.0g，連用4～5次。（表10-2-5）
　　（2）高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)（美藍(lán)）：小劑量亞甲藍(lán)可使高鐵血紅蛋白還原為正常血紅蛋白，用于治療亞硝酸鹽、苯胺或硝基苯等中毒引起的高鐵血紅蛋白血癥。劑量：1％亞甲藍(lán)5～10ml（1～2mg/kg）稀釋后靜脈注射，根據(jù)病情可重復(fù)應(yīng)用。藥液注射外滲時(shí)易引起組織壞死。
　�。�3）氰化物中毒解毒藥：中毒后，立即吸入亞硝酸異戊酯。繼而，3％亞硝酸鈉溶液10ml緩慢靜脈注射。隨即，用50％硫代硫酸鈉50ml緩慢靜脈注射。適量的亞硝酸鹽使血紅蛋白氧化，產(chǎn)生一定量的高鐵血紅蛋白，后者與血液中氰化物形成氰化高鐵血紅蛋白。高鐵血紅蛋白還能奪取已與氧化型細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰離子。氰離子與硫代硫酸鈉作用，轉(zhuǎn)變?yōu)槎拘缘偷牧蚯杷猁}排出體外。
　�。�4）甲吡唑（fomepizole）：它和乙醇是治療乙二醇（ethylene glycol）和甲醇（methanol）中毒的有效解毒藥。甲吡唑和乙醇都是乙醇脫氫酶（ADH）抑制劑，前者較后者作用更強(qiáng)。乙二醇能引起腎衰竭，甲醇能引起視力障礙或失明。在暴露甲醇和乙二醇后未出現(xiàn)中毒表現(xiàn)前給予甲吡唑，可預(yù)防其毒性；出現(xiàn)中毒癥狀后給予可阻滯病情進(jìn)展。乙二醇中毒患者腎損傷不嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用甲吡唑可避免血液透析。靜脈負(fù)荷量15mg/kg，加入100ml以上生理鹽水或5％葡萄糖溶液輸注30分鐘以上。維持量10mg/kg，每12小時(shí)一次，連用4次。
　�。�5）奧曲肽（octreotide）：它能降低胰島β細(xì)胞作用，用于治療磺酰脲（sulfonylurea）類藥物過量引起的低血糖。它抑制胰島素分泌較生長(zhǎng)抑素強(qiáng)2倍。有過敏反應(yīng)者禁用。成人劑量50～100μg，每8～12小時(shí)皮下注射或靜脈輸注。
　�。�6）高血糖素（glucagons）：能誘導(dǎo)釋放兒茶酚胺，是β受體阻斷藥和鈣通道阻斷藥中毒的解毒劑，也可用在普魯卡因、奎尼丁和三環(huán)抗抑郁藥過量。主要應(yīng)用指征是心動(dòng)過緩和低血壓。首次劑量5～10mg靜脈注射。上述劑量可以反復(fù)注射。維持用藥輸注速率1～10mg/h。常見不良反應(yīng)為惡心和嘔吐。
　�。�7）中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：
　　1）納洛酮（naloxone）：是阿片類麻醉藥的解毒藥，對(duì)麻醉鎮(zhèn)痛藥引起的呼吸抑制有特異性拮抗作用。近年來臨床發(fā)現(xiàn)，納洛酮不僅對(duì)急性酒精中毒有催醒作用，對(duì)各種鎮(zhèn)靜催眠藥，如地西泮（diazepam）等中毒也有一定療效。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，促使腺垂體釋放β-內(nèi)啡肽，可引起心肺功能障礙。納洛酮是阿片受體拮抗劑，能拮抗β-內(nèi)啡肽對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不利影響。納洛酮O.4～0.8mg靜脈注射。重癥患者l小時(shí)后重復(fù)一次。
　　2）氟馬西尼（flumazenil）：是苯二氮卓類中毒的解毒藥。
　　（8）OPI中毒解毒藥：應(yīng)用阿托品和碘解磷定（pralidoxime iodide，PAM）。
　　6．預(yù)防并發(fā)癥驚厥時(shí)，保護(hù)患者避免受傷；臥床時(shí)間較長(zhǎng)者，要定時(shí)翻身，以免發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡或血栓栓塞性疾患等。
　�。ㄈ�）慢性中毒的治療
　　1．解毒療法  慢性鉛、汞、砷、錳等中毒可采用金屬中毒解毒藥。用法詳見本節(jié)"急性中毒的治療"部分。
　　2．對(duì)癥療法   有周圍神經(jīng)病、震顫麻痹綜合征、中毒性肝病、中毒性腎病、白細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血的中毒患者，治療參見有關(guān)章節(jié)。