第六節  急性毒品中毒
　　【概述】
　　毒品（narcotics）是指國家規定管制的能使人成癮的麻醉（鎮痛）藥（narcotic analgesics）和精神藥（psychotropic drugs），該類物質具有成癮（或依賴）性、危害性和非法性。毒品是一個相對概念，臨床上用作治療目的即為藥品，如果非治療目的的濫用就成為毒品。目前我國的毒品不包括煙草和酒類中的成癮物質。國際上通稱的藥物濫用（drug abuse）也即我國俗稱的吸毒。短時間內濫用、誤用或故意使用大量毒品超過個體耐受量產生相應臨床表現時稱為急性毒品中毒（acute narcotics intoxication）。急性毒品中毒者常死于呼吸或循環衰竭，有時發生意外死亡。全球有200多個國家和地區存在毒品濫用。2005年底，世界吸毒人數已超過2.54億，主要吸食的毒品有大麻、苯丙胺類、海洛因、可卡因和氯胺酮等。我國吸毒者吸食的主要毒品是海洛因和苯丙胺類毒品。
　　吸毒除損害身體健康外，還給公共衛生、社會、經濟和政治帶來嚴重危害。第一次國際禁毒會議于1909年在上海召開，有13個國家代表參加，討論阿片的國際管制問題，并通過有關麻醉品管制的"四項原則"，該原則被吸收到國際禁毒公約中。目前毒品中毒已成為許多國家繼心、腦血管疾病和惡性腫瘤后的重要致死原因。為號召全球人民共同抵御毒品危害，聯合國把每年的6月26日確定為"國際禁毒日（International Day Against Drug Abuse and Illicit Trafficking）"。為保證人民身體健康和社會安定，我國政府對吸毒、制毒和販毒行為也加大打擊力度。
　　【毒品分類】
　　目前，我國將毒品分為麻醉（鎮痛）藥品和精神藥品兩大類。本文重點介紹常見的毒品。
　　（一）麻醉（鎮痛）藥
　　1．阿片（opium，鴉片）類  阿片是由未成熟的罌粟蒴果漿汁風干獲取的干燥物，具有強烈鎮痛、止咳、止瀉、麻醉、鎮靜和催眠等作用。阿片含有20余種生物堿（如嗎啡、可待因、蒂巴因和罌粟堿等），其中蒂巴因與嗎啡和可待因作用相反，改變其化學結構后能形成具有強大鎮痛作用的埃托啡。罌粟堿不作用于體內阿片受體。阿片類鎮痛藥（opioid analgesics）能作用于體內的阿片受體，包括天然阿片制劑（natural opiates）、半合成阿片制劑（表10-2-10）和人工合成的阿片制劑（表10-2-11）。體內尚有作用于阿片受體的內源性類阿片肽（endogenous opioid peptides），其藥理作用與阿片類藥相似。
　　2.可卡因類  包括可卡因、古柯葉和古柯膏等。可卡因（化學名甲苯酰甲基芽子堿，benzoylmethylecgonine）為古柯葉中提取的古柯堿。
　　3.大麻類（cannabis）  濫用最多的是印度大麻，含有主要的精神活性物質依次是△9-四氫大麻酚（delta-9-tetrahydrocannabinol，△9-THC）、大麻二酚、大麻酚及其相應的酸。大麻類包括大麻葉、大麻樹脂和大麻油等。
　　（二）精神藥
　　1．中樞抑制藥  鎮靜催眠藥和抗焦慮藥中毒詳見本篇第二章第五節。
　　2．中樞興奮藥（central stimulants）  經常濫用的有苯丙胺（amphetamine，AA）及其衍生物，如甲基苯丙胺（methamphetamine，MA，俗稱冰毒）、3，4-亞甲二氧基苯丙胺（3,4-methylene-dioxyamphetamine，MDA）和3,4-亞甲二氧基甲基苯丙胺（3,4-methylene-dioxyamphetamine，MDMA，俗稱搖頭丸）等。
　　3．致幻藥（hallucinogens）  包括麥角二乙胺（lysergide）、苯環己哌啶（phencyclidine，PCP）、西洛西賓和麥司卡林等。氯胺酮（ketamine）俗稱K粉，是PCP衍生物，屬于一類精神藥品。
　　【中毒原因】
　　絕大多數毒品中毒為過量濫用引起，濫用方式包括口服、吸入（如鼻吸、煙吸或燙吸）、注射（如皮下、肌內、靜脈或動脈）或黏膜摩擦（如口腔、鼻腔或直腸）。有時誤食、誤用或故意大量使用也可中毒。毒品中毒也包括治療用藥過量或頻繁用藥超過人體耐受所致。使用毒品者伴有以下情況時更易發生中毒：①嚴重肝腎疾病；②嚴重肺部疾病；③胃排空延遲；④嚴重甲狀腺或腎上腺皮質功能減低；⑤阿片類與酒精或鎮靜催眠藥同時服用更易發生中毒；⑥體質衰弱的老年人。濫用中毒絕大多數為青少年。
　　【中毒機制】
　　（一）麻醉藥
　　1．阿片類藥  不同的阿片類藥進入體內途徑不同，其毒性作用起始時間也不同。口服1～2小時后吸收發生作用，鼻腔黏膜吸人10～15分鐘，靜注10分鐘，肌注30分鐘，皮下注射約90分鐘發生作用。阿片類藥作用時間取決于肝臟代謝速度，約90%以無活性代謝物由尿中排出，小部分以原形經尿和通過膽汁、胃液經糞便排泄。一次用藥后，絕大部分24小時排出體外，48小時后尿中幾乎測不出。脂溶性阿片類藥（如嗎啡、海洛因、丙氧芬、芬太尼和丁丙諾啡）進入血液后很快分布于體內組織，包括胎盤組織，可貯存于脂肪組織，多次給藥可延長作用時間。嗎啡進入體內后在肝臟主要與葡萄糖醛酸結合或脫甲基形成去甲基嗎啡；海洛因較嗎啡脂溶性強，易通過血腦屏障，在腦內分解為嗎啡起作用；哌替啶活性代謝產物為去甲哌替啶，神經毒性強，易致抽搐。
　　體內阿片受體主要有μ（μ1、μ2）、κ和δ三類，阿片受體介導阿片類藥的藥理效應。成年人與兒童體內阿片受體數目相似。阿片類藥分為阿片受體激動藥（agonists）和部分激動藥（agonists/antagonists）。激動藥主要激動μ受體，包括嗎啡、哌替啶、美沙酮、芬太尼和可待因等；部分激動藥主要激動κ受體，對μ受體有不同程度拮抗作用，此類有噴他佐辛、丁丙諾啡和布托啡諾等。進入體內的阿片類藥通過激活中樞神經系統內阿片受體起作用，產生鎮痛、鎮靜、抑制呼吸，惡心、嘔吐、便秘和興奮、致幻或欣快等作用。長期應用阿片類藥者易產生藥物依賴性（drug dependence）。阿片依賴性或戒斷綜合征可能具有共同發病機制，主要是攝入的阿片類藥與阿片受體結合，使內源性阿片樣物質（內啡肽）生成受抑制，停用阿片類藥后，內啡肽不能很快生成補充，即會出現成癮或戒斷現象。
　　通常成年人干阿片口服致死量為2～5g。嗎啡肌注急性中毒量為60mg，致死量約為250～300mg。首次應用者口服120mg或肌注30mg以上即可發生中毒，成癮者24小時靜注硫酸嗎啡5g也可不出現中毒。可待因中毒劑量200mg，致死量800mg。海洛因中毒量為50～100mg，致死量為750～1200mg。哌替啶致死劑量為1.0g。
　　2．可卡因  是一種脂溶性物質，為很強的中樞興奮劑和古老的局麻藥。通過黏膜吸收后迅速進入血液循環，容易通過血腦屏障，有中樞興奮和擬交感神經作用，通過使腦內5-羥色胺和多巴胺轉運體失去活性產生作用。濫用者常有很強的精神依賴性，反復大量應用還會產生生理依賴性，斷藥后可出現戒斷癥狀，但成癮性較嗎啡和海洛因小。急性中毒劑量個體差異較大，中毒劑量為20mg，致死量為1200mg。有時純可卡因70mg能使70kg的成年人即刻死亡。大劑量中毒時抑制呼吸中樞，靜脈注射中毒可使心臟停搏。
　　3．大麻（cannabis）  作用機制尚不清楚，急性中毒時與酒精作用相似，產生神經、精神、呼吸和循環系統損害。長期應用產生精神依賴性，而非生理依賴性。
　　（二）精神藥
　　1．苯丙胺類  苯丙胺是一種非兒茶酚胺的擬交感神經胺低分子量化合物，吸收后易通過血腦屏障，主要作用機制是促進腦內兒茶酚胺遞質（多巴胺和去甲腎上腺素）釋放，減少抑制性神經遞質5-羥色胺的含量，產生神經興奮和欣快感。此類藥物急性中毒量個體差異很大，一般靜注甲基苯丙胺10mg數分鐘可出現急性中毒癥狀，有的靜注2mg即可發生中毒，吸毒者靜注30～50mg及耐藥者靜注1000mg以上才能發生中毒；成人苯丙胺口服致死量為20～25mg/kg。
　　2．氯胺酮  為新的非巴比妥類靜脈麻醉藥，靜脈給藥后首先進入腦組織發揮麻醉作用，絕大部分在肝內代謝轉化為去甲氯胺酮，然后進一步代謝為具有活性的脫氫去甲氯胺酮。此外，在肝內尚可與葡萄糖醛酸結合等。進入體內的氯胺酮小量原形和絕大部分代謝物通過腎臟排泄。氯胺酮為中樞興奮性氨基酸遞質甲基-天門冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受體特異性阻斷藥，選擇性阻斷痛覺沖動向丘腦-新皮層傳導，具有鎮痛作用；對腦干和邊緣系統有興奮作用，能使意識與感覺分離；對交感神經有興奮作用，快速大劑量給予時抑制呼吸；尚有拮抗μ受體和激動κ受體作用。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　通常根據濫用相關毒品史、臨床表現、實驗室檢查及解毒藥試驗診斷，但要注意同時吸食幾種毒品時診斷較為困難。
　　（一）用藥或吸食史
　　麻醉類藥用于治療藥中毒者病史相對清楚；非法濫用中毒者往往不易詢問出病史，但查體可發現用毒品的痕跡，如經口鼻燙吸者，常見鼻黏膜充血、鼻中隔潰瘍或穿孔；經皮膚或靜脈吸食者可見注射部位皮膚有多處注射痕跡。
　　精神藥品濫用常見于經常出入特殊社交和娛樂場所的青年人。
　　（二）急性中毒臨床表現
　　1．麻醉藥
　　（1）阿片類中毒：此類藥物嚴重急性中毒常發生昏迷、呼吸抑制和瞳孔縮小等改變。嗎啡中毒典型表現為昏迷、瞳孔縮小（miosis）或針尖樣瞳孔和呼吸抑制（每分鐘僅有2～4次呼吸，潮氣量無明顯變化）"三聯征"，并伴有發紺和血壓下降；海洛因中毒時除具有嗎啡中毒"三聯征"外，并伴有嚴重心律失常、呼吸淺快和非心源性肺水腫，中毒病死率很高；哌替啶中毒時除血壓降低、昏迷和呼吸抑制外，與嗎啡不同的是心動過速、瞳孔擴大、抽搐、驚厥和譫妄等；芬太尼等常引起胸壁肌強直；美沙酮尚可出現失明、下肢癱瘓等。急性重癥中毒患者，大多數12小時內死于呼吸衰竭，存活48小時以上者預后較好。
　　（2）可卡因中毒：我國濫用者很少。急性重癥中毒時，表現奇癢難忍、肢體震顫、肌肉抽搐、癲癇大發作、體溫和血壓升高、瞳孔擴大、心率增快、呼吸急促和反射亢進等。
　　（3）大麻中毒：一次大量吸食會引起急性中毒，表現精神和行為異常，如高熱性譫妄、驚恐、躁動不安、意識障礙或昏迷。有的出現短暫抑郁狀態，悲觀絕望，有自殺念頭。檢查可發現球結膜充血、心率增快和血壓升高等。
　　2．精神藥
　　（1）苯丙胺類中毒：表現精神興奮、動作多、焦慮、緊張、幻覺和神志混亂等；嚴重者，出汗、顏面潮紅、瞳孔擴大、血壓升高、心動過速或室性心律失常、呼吸增強、高熱、震顫、肌肉抽搐、驚厥或昏迷，也可發生高血壓伴顱內出血，常見死亡原因為DIC、循環或肝腎衰竭。
　　（2）氯胺酮中毒：表現神經精神癥狀，如精神錯亂、語言含糊不清、幻覺、高熱及譫妄、肌顫和木僵等。
　　（三）實驗室檢查
　　1．毒物檢測  口服中毒時留取胃內容物、嘔吐物或尿液、血液進行毒物定性檢查，有條件時測定血藥濃度協助診斷。
　　（1）尿液檢查：懷疑海洛因中毒時，可在4小時后留尿檢查毒物。應用高效液相色譜法可以對尿液苯丙胺及其代謝產物檢測。尿液中檢測出氯胺酮及其代謝產物也可協助診斷。
　　（2）血液檢測：
　　1）嗎啡：治療劑量血藥濃度為0.01～0.07mg/L，中毒的血藥濃度為0.1～1.0mg/L，致死的血藥濃度大于4.0mg/L。
　　2）美沙酮：治療劑量血藥濃度為0.48～0.85mg/L，中毒血藥濃度為2.0mg/L，致死血藥濃度為74.0mg/L。
　　3）苯丙胺：中毒血藥濃度為0.5mg/L，致死血藥濃度大于2.0mg/L。
　　2．其他檢查
　　（1）動脈血氣分析：嚴重麻醉藥類中毒者表現為低氧血癥和呼吸性酸中毒。
　　（2）血液生化檢查：血糖、電解質和肝腎功能檢查。
　　（四）鑒別診斷
　　阿片類中毒出現譫妄時，可能為同時使用其他精神藥物或合并腦部疾病所致。瞳孔縮小者還應與鎮靜催眠藥、酚噻嗪、OPI、可樂定中毒或腦橋出血鑒別。海洛因常摻雜其他藥（如奎寧、咖啡因或安定等），以致中毒表現不典型，此時應想到摻雜物的影響。
　　（五）診斷性治療
　　如懷疑某種毒品中毒時，給予相應解毒藥后觀察療效有助于診斷。如懷疑嗎啡中毒，靜脈給予納洛酮后可迅速緩解。
　　【治療】
　　（一）復蘇支持治療
　　毒品中毒合并呼吸循環衰竭時，首先應進行復蘇治療。
　　1．呼吸支持  呼吸衰竭者應采取以下措施：①保持呼吸道通暢，必要時行氣管內插管或氣管造口；②應用阿托品興奮呼吸中樞，或應用中樞興奮藥安鈉咖、尼可剎米。禁用士的寧或印防己毒素，因其能協同嗎啡引起或加重驚厥；③呼吸機輔助呼吸，采用呼氣末正壓（PEEP）可有效糾正海洛因和美沙酮中毒引起的非心源性肺水腫，同時給予高濃度吸氧、血管擴張藥和袢利尿藥，禁用氨茶堿。
　　2．循環支持  血流動力學不穩定者，取頭低腳高位，同時靜脈輸液，必要時應用血管升壓藥。丙氧芬誘發的心律失常避免用Ⅰa類抗心律失常藥。可卡因中毒引起的室性心律失常應用拉貝洛爾或苯妥英鈉治療。
　　3．糾正代謝紊亂  伴有低血糖、酸中毒和電解質平衡失常者應給予相應處理。
　　（二）清除毒物
　　1．催吐  神志清楚者禁用阿撲嗎啡催吐，以防加重毒性。
　　2．洗胃  口服中毒者，胃排空延遲，不應常規洗胃。攝入致命劑量毒品時，1小時內洗胃，先用0.02％～0.05％高錳酸鉀溶液洗胃，后用50％硫酸鎂導瀉。
　　3．活性炭吸附  應用活性炭混懸液吸附未吸收的毒物。丙氧芬過量或中毒時，由于進入腸肝循環（enterohepatic circulation），多次給予活性炭療效較好。
　　（三）解毒藥
　　1．納洛酮（naloxone）  可靜脈、肌內、皮下或氣管內給藥。阿片類中毒伴呼吸衰竭者，立即靜注納洛酮2mg；必要時重復，阿片成癮中毒者3～l0分鐘重復，非成癮中毒者2～3分鐘重復應用，總劑量達20mg仍無效時應注意合并非阿片類毒品（如巴比妥等）中毒、頭部外傷、其他中樞神經系統疾病和嚴重缺氧性腦損害。長半衰期阿片類（如美沙酮）或強效阿片類（如芬太尼）中毒時，需靜脈輸注納洛酮。納洛酮對嗎啡的拈抗作用是烯丙嗎啡的30倍，較烯丙左嗎南強6倍。1mg納洛酮能對抗靜脈注射25mg海洛因作用。
　　納洛酮對芬太尼中毒所致的肌肉強直有效，但不能拮抗哌替啶中毒引起的癲癇發作和驚厥，對海洛因、美沙酮中毒的非心源性肺水腫無效。
　　2．納美芬（nalmefene）  治療嗎啡中毒優于納洛酮，給藥途徑多，作用時間長，不良反應少。尚可用于乙醇中毒。0.1～0.5mg，靜注，2～3分鐘漸增劑量，最大劑量1.6mg/次。
　　3．烯丙嗎啡（納洛芬，nalorphine）  化學結構與嗎啡相似，對嗎啡有直接拮抗作用，用于嗎啡及其衍生物或其他鎮痛藥急性中毒的治療。5～10mg，肌注或靜注，必要時每20分鐘重復，總量不超過40mg。
　　4．左洛啡烷（levallorphan，烯丙左嗎南）  為阿片拮抗藥，能逆轉阿片中毒引起的呼吸抑制。對于非阿片類中樞抑制藥（如乙醇等）中毒的呼吸抑制非但不能逆轉，反而加重病情。首次1～2mg靜脈注射，繼而5～15分鐘注射0.5mg，連用1～2次。
　　5．納曲酮（naltrexone）  系羥氫嗎啡酮衍生物，與納洛酮結構相似，與阿片受體親和力強，能完全阻斷外源性阿片物質與阿片受體結合，與μ受體親和力是納洛酮的3.6倍。其作用強度2倍于納洛酮，17倍于烯丙嗎啡。口服吸收迅速，半衰期4～10小時，作用持續時間24小時，主要代謝物和原形由腎臟排除。試用于阿片類藥中毒的解毒和預防復吸。推薦用量50mg/d。
　　（四）對癥治療措施
　　1．高熱  應用物理降溫，如酒精、冰袋或冰帽等。
　　2．驚厥  精神類毒品中毒驚厥者可應用硫噴妥鈉或地西泮。
　　3．胸壁肌肉強直  應用肌肉松弛藥。
　　4．嚴重營養不良者  應給予營養支持治療。
　　【預防】
　　1．要嚴格對麻醉鎮痛藥和精神藥品加強管理，專人負責保管。
　　2．嚴格掌握適應證、用藥劑量和時間，避免濫用和誤用。
　　3．肝、腎或肺功能障礙患者應避免使用，危重癥病人或年老體弱者有應用指征時要減量。
　　4．用于治療藥時，勿與有呼吸抑制作用的藥物合用。