第七節(jié)  急性乙醇中毒
　　乙醇（ethanol）別名酒精，是無色、易燃、易揮發(fā)的液體，具有醇香氣味，能與水和大多數(shù)有機溶劑混溶。一次飲入過量酒精或酒類飲料引起興奮繼而抑制的狀態(tài)稱為急性乙醇中毒（acute ethanol poisoning）或稱急性酒精中毒（acute alcohol poisoning）。
　　【病因】
　　工業(yè)上乙醇是重要的溶劑。酒是含乙醇的飲品，谷類或水果發(fā)酵制成的酒含乙醇濃度較低，常以容量濃度（L/L）計，啤酒為3％～5％，黃酒12％～15％，葡萄酒10％～25％；蒸餾形成烈性酒，如白酒、白蘭地、威士忌等含乙醇40％～60％。酒是人們經(jīng)常食用的飲料，大量飲用含乙醇高的烈性酒易引起中毒。
　　【發(fā)病機制】
　　（一）乙醇的代謝
　　乙醇經(jīng)胃和小腸在0.5～3小時內(nèi)完全吸收，分布于體內(nèi)所有含水組織和體液中，包括腦和肺泡氣中。血中乙醇濃度可直接反映全身的濃度。乙醇由腎和肺排出至多占總量的10％，90％在肝內(nèi)代謝、分解。乙醇先在肝內(nèi)由醇脫氫酶氧化為乙醛，乙醛經(jīng)醛脫氫酶氧化為乙酸，乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A進入三羧酸循環(huán)，最后代謝為C02和H2O。乙醇的代謝是限速反應。乙醇清除率為2.2mmol/（kg?h）[100mg/（kg?h）]，成人每小時可清除乙醇7g（100％乙醇9ml）。血中乙醇濃度下降速度約O.43mmol/h[20mg/（dl?h）]。雖然對血中乙醇濃度升高程度的耐受性個體差異較大，但血液乙醇致死濃度并無差異。大多數(shù)成人致死量為一次飲酒相當于純酒精250～500ml。
　　（二）中毒機制
　　1．急性毒害作用
　　（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用：乙醇具有脂溶性，可迅速透過大腦神經(jīng)細胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細胞功能。乙醇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加，由大腦皮質(zhì)向下，通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細胞突觸后膜苯二氮卓-GABA受體，從而抑制GABA對腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟失調(diào)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓中樞引起呼吸或循環(huán)衰竭。
　　（2）代謝異常：乙醇在肝細胞內(nèi)代謝生成大量還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH），使之與氧化型的比值（NADH/NAD）增高，甚至可高達正常的2～3倍。相繼發(fā)生乳酸增高、酮體蓄積導致的代謝性酸中毒以及糖異生受阻所致低血糖。
　　2．耐受性、依賴性和戒斷綜合征
　　（1）耐受性：飲酒后產(chǎn)生輕松、興奮的欣快感。繼續(xù)飲酒后，產(chǎn)生耐受性，需要增加飲酒量才能達到原有的效果。
　　（2）依賴性：為了獲得飲酒后特殊快感，渴望飲酒，這是精神依賴性。生理依賴性是指機體對乙醇產(chǎn)生的適應性改變，一旦停用則產(chǎn)生難以忍受的不適感。
　　（3）戒斷綜合征：長期飲酒后已形成身體依賴，一旦停止飲酒或減少飲酒量，可出現(xiàn)與酒精中毒相反的癥狀。機制可能是戒酒使酒精抑制GABA的作用明顯減弱，同時血漿中去甲腎上腺素濃度升高，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀如多汗、戰(zhàn)栗等。
　　3．長期酗酒的危害、（1）營養(yǎng)缺乏：酒飲料中每克乙醇供給29.3kJ（7kcal）熱量，但不含維生素、礦物質(zhì)和氨基酸等必需營養(yǎng)成分，因而酒是高熱量而無營養(yǎng)成分的飲料。長期大量飲酒時進食減少，可造成明顯的營養(yǎng)缺乏。缺維生素B1可引起Wernicke-Korsakoff綜合征、周圍神經(jīng)麻痹。個體對維生素B1需要量增多的遺傳性，也可能作為發(fā)病的原因。葉酸缺乏可引起巨幼細胞貧血。長期飲酒饑餓時，應補充糖和多種維生素。
　　（2）毒性作用：乙醇對黏膜和腺體分泌有刺激作用，可引起食管炎、胃炎、胰腺炎。乙醇在體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生自由基，可引起細胞膜脂質(zhì)過氧化，造成肝細胞壞死，肝功能異常。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　（一）急性中毒
　　一次大量飲酒中毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，癥狀與飲酒量和血乙醇濃度以及個人耐受性有關，臨床上分為三期。
　　1．興奮期  血乙醇濃度達到11mmol/L（50mg/dl）即感頭痛、欣快、興奮。血乙醇濃度超過16mmol/L（75mg/dl），健談、饒舌、情緒不穩(wěn)定、自負、易激怒，可有粗魯行為或攻擊行動，也可能沉默、孤僻。濃度達到22mmol/L（100mg/dl）時，駕車易發(fā)生車禍。
　　2．共濟失調(diào)期  血乙醇濃度達到33mmol/L（150mg/dl），肌肉運動不協(xié)調(diào)，行動笨拙，言語含糊不清，眼球震顫，視力模糊，復視，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)明顯共濟失調(diào)。濃度達到43mmol/L（200mg/dl），出現(xiàn)惡心、嘔吐、咽倦。
　　3．昏迷期  血乙醇濃度升至54mmol/L（250mg/dl），患者進入昏迷期，表現(xiàn)昏睡、瞳孔散大、體溫降低。血乙醇超過87mmol/L（400mg/dl）患者陷入深昏迷，心率快、血壓下降，呼吸慢而有鼾音，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹而危及生命。
　　酒醉醒后可有頭痛、頭暈、無力、惡心、震顫等癥狀。上述臨床表現(xiàn)見于對酒精尚無耐受性者。如已有耐受性，癥狀可能較輕。此外，重癥患者可發(fā)生并發(fā)癥，如輕度酸堿平衡失常、電解質(zhì)紊亂、低血糖癥、肺炎和急性肌病等。個別人在酒醒后發(fā)現(xiàn)肌肉突然腫脹、疼痛，可伴有肌球蛋白尿，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭。
　　（二）戒斷綜合征
　　長期酗酒者在突然停止飲酒或減少酒量后，可發(fā)生下列4種不同類型戒斷綜合征的反應：
　　1．單純性戒斷反應  在減少飲酒后6～24小時發(fā)病。出現(xiàn)震顫、焦慮不安、興奮、失眠、心動過速、血壓升高、大量出汗、惡心、嘔吐。多在2～5天內(nèi)緩解自愈。
　　2．酒精性幻覺（alcoholic hallucinosis）反應  患者意識清晰，定向力完整。幻覺以幻聽為主，也可見幻視、錯覺及視物變形。多為被害妄想，一般可持續(xù)3～4周后緩解。
　　3．戒斷性驚厥（withdrawal convulsion）反應  往往與單純性戒斷反應同時發(fā)生，也可在其后發(fā)生癲癇大發(fā)作。多數(shù)只發(fā)作1～2次，每次數(shù)分鐘。也可數(shù)日內(nèi)多次發(fā)作。
　　4．震顫譫妄（delirium tremens）反應  在停止飲酒24～72小時后，也可在7～10小時后發(fā)生。患者精神錯亂，全身肌肉出現(xiàn)粗大震顫。譫妄是在意識模糊的情況下出現(xiàn)生動、恐懼的幻視，可有大量出汗、心動過速、血壓升高等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。
　　（三）慢性中毒
　　長期酗酒可引起漸進性多器官系統(tǒng)損害。
　　1．神經(jīng)系統(tǒng)
　　（1）Wernicke腦病：眼部可見眼球震顫、外直肌麻痹。有類似小腦變性的共濟失調(diào)和步態(tài)不穩(wěn)。精神錯亂顯示無欲狀態(tài)，少數(shù)有譫妄。維生素B1治療效果良好。
　　（2）柯薩可夫精神病（Korsakov psychosis）：近記憶力嚴重喪失，時空定向力障礙，對自己的缺點缺乏自知之明，用虛構(gòu)回答問題。病情不易恢復。
　　（3）周圍神經(jīng)麻痹：雙下肢遠端感覺減退，跟腱反射消失，手足感覺異常麻木、燒灼感、無力。恢復較慢。
　　2．消化系統(tǒng)
　　（1）胃腸道疾病：可有反流性食管炎、胃炎、胃潰瘍、小腸營養(yǎng)吸收不良、胰腺炎。
　　（2）酒精性肝病：由可逆的脂肪肝、酒精中毒性肝炎轉(zhuǎn)化為肝硬化。脂肪肝有肝大、肝功能異常。酒精中毒性肝炎有食欲減退、惡心、嘔吐、發(fā)熱、肝大、黃疸、肝功能異常。肝硬化有門脈高壓癥和肝功能異常。
　　3．心血管系統(tǒng)  酒精中毒性心肌病往往未被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為逐漸加重的呼吸困難、心臟增大、心律失常以及心功能不全。
　　4．造血系統(tǒng)  可有巨幼細胞貧血或缺鐵性貧血。由于凝血因子缺乏或血小板減少和血小板凝聚功能受抑制可引起出血。
　　5．呼吸系統(tǒng)  肺炎多見。
　　6．代謝性疾病和營養(yǎng)性疾病
　　（1）代謝性酸中毒：多為輕度。
　　（2）電解質(zhì)失常：血鉀、血鎂輕度降低。
　　（3）低血糖癥：明顯降低時可誘發(fā)抽搐。
　　（4）維生素B1缺乏：可引起Wernicke腦病和周圍神經(jīng)麻痹。
　　7．生殖系統(tǒng)  男性性功能低下，睪酮減少。女性宮內(nèi)死胎率增加。胎兒酒精中毒可出現(xiàn)畸形、發(fā)育遲鈍、智力低下。
　　【實驗室檢查】
　　1．血清乙醇濃度  急性酒精中毒時呼出氣中乙醇濃度與血清乙醇濃度相當。
　　2．動脈血氣分析  急性酒精中毒時可見輕度代謝性酸中毒。
　　3．血清電解質(zhì)濃度  急慢性酒精中毒時均可見低血鉀、低血鎂和低血鈣。
　　4．血漿葡萄糖濃度  急性酒精中毒時可見低血糖癥。
　　5．肝功能檢查  慢性酒精中毒性肝病時可有明顯肝功能異常。
　　6．心電圖檢查  酒精中毒性心肌病可見心律失常和心肌損害。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　飲酒史結(jié)合臨床表現(xiàn)，如急性酒精中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀，呼氣酒味；戒斷綜合征的精神癥狀和癲癇發(fā)作；慢性酒精中毒的營養(yǎng)不良和中毒性腦病等表現(xiàn)，血清或呼出氣中乙醇濃度測定可以作出診斷。鑒別診斷包括：
　　（-）急性中毒
　　主要與引起昏迷的疾病相鑒別，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒、一氧化碳中毒、腦血管意外、糖尿病昏迷、顱腦外傷等。
　　（二）戒斷綜合征
　　主要與精神病、癲癇、窒息性氣體中毒、低血糖癥等相鑒別。
　　（三）慢性中毒
　　智能障礙和人格改變應與其他原因引起的癡呆鑒別。肝病、心肌病、貧血、周圍神經(jīng)麻痹，也應與其他原因的有關疾病相鑒別。
　　【治療】
　　（一）急性中毒
　　1．輕癥患者無需治療，興奮躁動的患者必要時加以約束。
　　2．共濟失調(diào)患者應休息，避免活動以免發(fā)生外傷。
　　3．昏迷患者應注意是否同時服用其他藥物。重點是維持生命臟器的功能：①維持氣道通暢，供氧充足，必要時人工呼吸，氣管插管。②維持循環(huán)功能，注意血壓、脈搏，靜脈輸入5％葡萄糖鹽水溶液。③心電圖監(jiān)測心律失常和心肌損害。④保暖，維持正常體溫。⑤維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，血鎂低時補鎂。治療Wernicke腦病，可肌注維生素B1 100mg。⑥保護大腦功能，應用納洛酮（naloxone）0.4～0.8mg緩慢靜脈注射，有助于縮短昏迷時間，必要時可重復給藥。
　　4．嚴重急性中毒時可用血液透析促使體內(nèi)乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量>108mmol/L（500mg/dl），伴酸中毒或同時服用甲醇或其他可疑藥物時。靜脈注射50％葡萄糖100ml，肌注維生素B1、維生素B6各l00mg，以加速乙醇在體內(nèi)氧化。對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，避免用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。
　　（二）戒斷綜合征
　　患者應安靜休息，保證睡眠。加強營養(yǎng)，給予維生素B1、B6。有低血糖時靜脈注射葡萄糖。重癥患者宜選用短效鎮(zhèn)靜藥控制癥狀，而不致嗜睡和共濟失調(diào)。常選用地西泮，根據(jù)病情每1～2小時口服地西泮5～l0mg。病情嚴重者可靜脈給藥。癥狀穩(wěn)定后，可給予維持鎮(zhèn)靜的劑量，每8～12小時服藥一次。以后逐漸減量，一周內(nèi)停藥。有癲癇病史者可用苯妥英鈉。有幻覺者可用氟哌啶醇（haloperidol）。
　　（三）慢性中毒
　　Wernicke腦病注射維生素B1 100mg有明顯效果。同時應補充血容量和電解質(zhì)。葡萄糖應在注射維生素B1后再給，以免在葡萄糖代謝過程中大量消耗維生素B1使病情急劇惡化。柯薩可夫精神病治療同Wernicke腦病。還應注意加強營養(yǎng)，治療貧血和肝功能不全。注意防治感染、癲癇發(fā)作和震顫譫妄。
　　沉溺于嗜酒的患者應立即戒酒，并接受精神科醫(yī)生治療。
　　【預后】
　　急性酒精中毒如經(jīng)治療能生存超過24小時多能恢復。若有心、肺、肝、腎病變者，昏迷長達10小時以上，或血中乙醇濃度>87mmol/L（400mg/dl）者，預后較差。酒后開車發(fā)生車禍可招致死亡。酒精性精神病戒酒后可好轉(zhuǎn)，但不易完全恢復。長期飲酒可導致中毒性腦、周圍神經(jīng)、肝、心肌等病變以及營養(yǎng)不良，預后與疾病的類型和程度有關。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療可以好轉(zhuǎn)。不及時戒酒，難以恢復。
　　【預防】
　　1．開展反對酗酒的宣傳教育。
　　2．實行酒類專賣制度，以低度酒代替高度酒。
　　3．創(chuàng)造替代條件，加強文娛體育活動。
　　4．早期發(fā)現(xiàn)嗜酒者，早期戒酒，進行相關并發(fā)癥的治療及康復治療。