第八節  毒蛇咬傷中毒
　　世界上有毒蛇近500種，我國至少有50種，常見的毒蛇主要有：①眼鏡科（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環蛇、銀環蛇）；②蝰蛇科分為蝰亞蛇科（蝰蛇），蝮亞蛇科（尖吻蝮、竹葉青和蝮蛇）；③海蛇科（海蛇）。長江以北以蝮蛇為常見，東南沿海有海蛇。全世界每年被毒蛇咬傷（venomous snake bite）致死者約有20000～25000人。被毒蛇咬傷機會較多的人群為農民、漁民、野外工作者和從事毒蛇研究人員。咬傷部位以手、臂、足和下肢為常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季為多見。
　　【發病機制】
　　毒蛇口內有毒腺，由排毒管與牙相連（圖10-2-5）。當毒蛇咬人時，毒腺收縮，蛇毒通過排毒管，經有管道或溝的牙，注入人體組織。毒腺內貯有蛇毒液約0.1～1.5ml，大蛇可有5ml，咬時約射出毒腺內貯量的一半。蛇毒液呈淡黃色、琥珀色、白色或無色。蛇毒成分復雜，干蛇毒約90％為蛋白質，主要為酶和非酶多肽毒素以及非毒蛋白質。
　　蛇毒對傷口局部的作用：蛇毒中的神經毒可麻痹感覺神經末梢，引起肢體麻木；阻斷運動神經與橫紋肌之間的神經沖動，引起癱瘓。所含磷脂酶A2（phospholipase A2）可促使釋放組胺、5-羥色胺和緩動素，引起傷口局部組織水腫、炎癥反應和疼痛；透明質酸酶（hyaluronidase）使局部炎癥進一步擴展。蛋白質溶解酶破壞血管壁，引起出血，損傷組織或局部壞死。
　　蛇毒對全身的作用：由于各種毒蛇的蛇毒成分不完全相同，因此對全身的損害亦有差別。已知蝰蛇的L-氨基酸氧化酶（L-amino acid oxidase）是一種多肽神經毒；α-銀環蛇毒（α-bungarotoxin）和眼鏡蛇毒（cobrotoxin）是突觸后α神經毒，可與運動終板的乙酰膽堿受體結合，使乙酰膽堿不發揮作用；β-銀環蛇毒（β-bungarotoxin）或響尾蛇毒（rotoxin）等是突觸前β神經毒，抑制乙酰膽堿的釋放。眼鏡蛇、金環蛇的磷脂酶A2作用在突觸前，阻斷神經肌肉傳導，引起骨骼肌和心肌損傷。海蛇毒的肌毒遠較神經毒為重，特別對骨骼肌的損害更為明顯，產生大量肌紅蛋白和鉀離子。蝰蛇科的糖蛋白（glycoprotein）可激活凝血因子X，精氨酸酯水解酶（arginine ester hydrolase）激活凝血因子V。眼鏡蛇科的鋅金屬蛋白（zinc metalloprotein）激活凝血酶原形成凝血酶，促進血液凝固；尖吻蝮蛇毒具有凝血酶樣作用，進入血液后直接作用于纖維蛋白原，使其轉化為纖維蛋白，加速血液凝固，其最終結果可引起彌散性血管內凝血。蝮亞蛇科的另一種蛋白水解酶（protease）則裂解纖維蛋白分子而引起出血。蛇毒的磷脂酶A2，即卵磷脂酶（lecithinase）具有神經毒、心臟毒、溶血和增加血管滲透性的作用。透明質酸激酶促使蛇毒擴散和組織損傷。毒蛇種類極多，蛇毒成分復雜，一般而言，眼鏡蛇科的蛇毒以神經毒為主，蝰蛇科和蝮亞蛇科的蛇毒以心臟毒和凝血障礙為明顯，而海蛇科的蛇毒則以肌毒為突出。
　　【臨床表現】
　　眼鏡蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速進入受害者血液循環，因而發病很快；蝰蛇的蛇毒分子較大，緩慢地由淋巴系統吸收后才出現癥狀。眼鏡蛇和烙鐵頭的蛇毒接觸黏膜被吸收后可引起全身中毒。根據蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現可歸納為以下三類：
　　（一）神經毒損害
　　被眼鏡蛇咬傷后，局部傷口反應較輕，僅有微癢和輕微麻木、疼痛或感覺消失。約1～6小時后出現全身中毒癥狀。首先感到全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，繼則胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著出現神經癥狀并迅速加劇，主要為眼瞼下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重癥患者呼吸由淺而快且不規則，最終出現中樞性或周圍性呼吸衰竭。
　　（二）心臟毒和凝血障礙毒損害
　　被蝰蛇和竹葉青蛇咬傷后，癥狀大都在O.5～3小時出現。局部有紅腫，疼痛，常伴有水皰、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴展，并引起局部淋巴結腫痛。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數患者尚有發熱。美洲尖吻蝮蛇和亞洲蝰蛇咬傷后引起全身廣泛出血，包括顱內和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現血壓下降、心律失常、循環衰竭和急性腎衰竭。
　　（三）肌毒損害
　　被海蛇咬傷的局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約30分鐘至數小時后，患者感覺肌肉疼痛、僵硬和進行性無力；腱反射消失、眼瞼下垂和牙關緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子引起嚴重心律失常；產生肌紅蛋白可堵塞腎小管，引起少尿、無尿、導致急性腎衰竭。海蛇神經毒害的臨床表現與眼鏡蛇相似。
　　一些眼鏡蛇和蝰蛇蛇毒兼有神經、心臟及止凝血障礙毒等。蝮蛇咬傷后表現與眼鏡蛇相似。臨床上難以鑒別是哪一種毒蛇咬傷。患者出現面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、顱內出血、呼吸困難、心肌炎、急性腎衰竭、DIC和呼吸衰竭時預后嚴重。
　　【診斷】
　　蛇咬傷的診斷一般并不困難，特別已確認為某種蛇咬傷或已捕獲到咬傷人的蛇，應鑒別系毒蛇咬傷抑或非毒蛇咬傷，參閱表10-2-12和圖10-2-6。用ELISA方法測定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約15～30分鐘即可測得系何種蛇毒。毒蛇咬傷有時尚需與毒蜘蛛或其他昆蟲咬傷鑒別。
　　【治療】
　　被蛇咬傷，如不能確切排除毒蛇咬傷者，應按毒蛇咬傷觀察和處理。密切注意患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。要分秒必爭搶救，被咬傷者要保持安靜，不要驚慌奔走，以免加速毒液吸收和擴散。
　　（一）局部處理
　　1．繃扎  被毒蛇咬傷的肢體應限制活動。在傷口上方的近心端肢體，傷口腫脹部位上方用繃帶壓迫，阻斷淋巴回流（圖10-2-7），可延遲蛇毒擴散。避免用止血帶，以免影響結扎遠端肢體的血液供應，引起組織缺血性壞死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效傷口局部清創措施后，方可停止繃扎。
　　2．傷口清創  為預防蛇毒吸收，將肢體放在低位。在傷口近心端有效繃扎后，局部傷口消毒，將留在組織中的殘牙用刀尖或針細心剔除。常用1：5000高錳酸鉀溶液，凈水或鹽水徹底清洗傷口。毒蛇咬傷15分鐘內，在傷口處用吸引器持續吸引1小時，能吸出30％～50％毒液。咬傷30分鐘后，傷口切開和吸引有害。不要因繃扎和清創而延遲應用抗蛇毒血清。
　　（二）抗蛇毒血清
　　抗蛇毒血清是中和蛇毒的解毒藥，應盡早使用，在20～30分鐘內使用更好。如確知何種毒蛇咬傷，首先選用單價抗蛇毒血清。不能確定時，選用多價抗蛇毒血清。抗蛇毒血清用前先做皮內試驗，一般用靜脈注射，肌注療效差。過敏試驗方法：取0.1ml抗血清，加1.9ml生理鹽水稀釋20倍，取0.1ml于前臂掌側皮內注射，20～30分鐘后注射部位皮丘在2cm以內，且周圍無紅暈和蜘蛛足者為陰性。反應陰性者方可使用。皮內試驗陽性患者如必須應用抗蛇毒血清時，應按常規脫敏，并同時用異丙嗪和糖皮質激素。各地所生產的抗蛇毒血清效價不一，通常劑量每次3～5支，先用5％葡萄糖溶液稀釋，每支10ml，然后加至500ml內，靜脈滴注。我國精制抗蛇毒血清的一次劑量：精制蝮蛇抗毒血清8000U，精制尖吻蝮蛇、銀環蛇和眼鏡蛇抗蛇毒血清均為10000U。國外，海蛇抗蛇毒血清100ml，印度眼鏡蛇多價特異抗蛇毒血清100ml，尖吻蝮蛇多價特異抗蛇毒血清40ml。抗蛇毒血清注射后見效迅速，患者可見血壓逐步升高，神志漸漸清醒，約30分鐘到數小時后神經癥狀和出血有好轉。蛇毒的半衰期為26～95小時，因此抗蛇毒血清需用3～4天。約有3％～54％患者注射抗蛇毒血清10分鐘到3小時后出現過敏反應。輕者有皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、惡心、嘔吐、發熱、心跳加快和自主神經功能紊亂；重者出現血壓下降、氣管痙攣、血管神經性水腫或休克。因此，在應用抗蛇毒血清前必須準備好腎上腺素、氫化可的松或地塞米松和抗組胺藥物。一旦發生抗蛇毒血清過敏反應時，應立即停止抗蛇毒血清的注射，并肌內注射0.1％腎上腺素0.5ml或0.5ml加入葡萄糖溶液20ml內，靜脈緩慢注射，10分鐘注射完畢。同時用琥珀酰氫化可的松200mg或地塞米松10mg靜脈滴注；亦可肌注異丙嗪25mg。
　　（三）中醫中藥治療
　　臨床實踐證明中醫中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經驗和實際的效果。我國毒蛇研制的中藥制劑有廣東蛇藥、南通蛇藥和上海蛇藥等中成藥，首次口服10片，以后每隔4～6小時服5片，3～5天為一療程。以選擇當地蛇藥為好。中醫辨證論治毒蛇咬傷亦為各地所采用。
　　（四）并發癥治療
　　呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現早，發生率高，常需要數周到10周以上才能恢復。因此，應及時正確地應用人工呼吸機。休克、心力衰竭、急性腎衰竭及彌散性血管內凝血等治療，請參閱有關章節。
　　（五）輔助治療
　　1．糖皮質激素  糖皮質激素能抑制和減輕組織過敏反應和壞死，對減輕傷口局部反應和全身中毒癥狀均有幫助。每日劑量：氫化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg，連續3～4天。
　　2．防治感染  蛇咬傷的傷口已被污染，故應給予抗生素和破傷風抗毒素1500U。
　　【預防】
　　預防蛇咬傷，重點應對多蛇地區的居民和被蛇咬傷機會較多的人群進行蛇生活習慣和蛇咬傷防治知識的宣傳教育。農民、漁民、野外工作者和毒蛇研究人員要根據情況穿戴防護手套和靴鞋。對住宅周圍的雜草、亂石要經常清理，使蛇無藏身之地。并有計劃地按有關管理部門規定開展防蛇和捕蛇活動。