第三章  中  暑
　　中暑（heat illness）是在暑熱天氣、濕度大和無風的環境條件下，表現以體溫調節中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多為特征的疾病。根據發病機制和臨床表現不同，通常將中暑分為熱痙攣（heat cramp）、熱衰竭（heat exhaustion）和熱（日）射病（heatstroke，sun stroke）。上述三種情況可順序發展，也可交叉重疊。熱射病是一種致命性疾病，病死率較高。
　　【病因】
　　對高溫環境適應不能充分是致病的主要原因。在大氣溫度升高（>32℃）、濕度較大（>60％）和無風的環境中，長時間工作或強體力勞動，又無充分防暑降溫措施時，缺乏對高熱環境適應者極易發生中暑。此外，在室溫較高和通風不良的環境中，年老體弱、肥胖者也易發生中暑。通常，濕熱（氣溫高和濕度大）環境較干熱（氣溫高和輻射強）環境更易發生中暑。促使中暑的原因有：①環境溫度過高：人體由外界環境獲取熱量；②人體產熱增加：如從事重體力勞動、發熱、甲狀腺功能亢進癥和應用某些藥物（如苯丙胺）；③散熱障礙：如濕度較大、過度肥胖或穿透氣不良的衣服等；④汗腺功能障礙：見于系統性硬化病、廣泛皮膚燒傷后瘢痕形成或先天性汗腺缺乏癥等患者。
　　【發病機制】
　　下丘腦體溫調節中樞能控制產熱和散熱，以維持正常體溫的相對穩定。正常人腋窩溫度波動在36～37.4℃，直腸溫度在36．9～37．9℃。
　　（一）體溫調節
　　正常人體內產熱和散熱過程保持相對平衡，以維持體溫相對穩定。
　　1．體溫調節方式
　　（1）產熱：人體產熱主要來自體內氧化代謝過程，運動和寒戰也能產生熱量。氣溫在28℃左右時，靜息狀態下，人體產熱主要來自基礎代謝，產熱量為2lO～252kJ/（h?m2）。劇烈運動時產熱增加2520～3780kJ/（h?m2）或600～900kcal/（h?m2）。運動時肌肉產熱占90%。
　　（2）散熱：體溫升高時，通過自主神經系統調節皮膚血管擴張，血流量增加約為正常的20倍，大量出汗促進散熱。大量出汗又會引起水鹽丟失。人體與環境之間通過以下方式進行熱交換：①輻射（radiation）：約占散熱量的60%。室溫在15～25℃時，輻射是人體主要散熱方式。②蒸發（evaporation）：約占散熱量的25&。在高溫環境下，蒸發是人體主要散熱方式。蒸發1L汗液，散熱2436kJ（580kcal）。濕度大于75%時，蒸發減少。相對濕度達90％～95％時，蒸發完全停止。③對流（convection）：約占散熱量的12％。散熱速度取決于皮膚與環境的溫度差和空氣流速。④傳導（conduction）：約占散熱量的3％。如果人體皮膚直接與水接觸，因水較空氣熱傳導性強，散熱速度是正常的20～30倍。
　　2．高溫環境適應  在高溫環境中工作7～14天后，人體對熱應激的適應能力增強，具有對抗高溫的代償能力，表現心排血量和出汗量增加，汗液鈉含量較正常人少等。完全適應后，出汗散熱量為正常的2倍。無此種適應代償能力者，易發生中暑。
　　（二）高溫環境對人體各系統影響
　　中暑損傷主要是由于體溫過高（>42℃）對細胞直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細胞膜穩定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導致多器官功能障礙或衰竭。
　　1．中樞神經系統  高熱能引起大腦和脊髓細胞的快速死亡，繼發腦局灶性出血、水腫、顱內壓增高和昏迷。小腦Purkinje細胞對高熱反應極為敏感，常發生構音障礙、共濟失調和辨距不良。
　　2．心血管系統  中暑早期，皮膚血管擴張引起血液重新分配，同時心排血量增加，心臟負荷加重。此外，持續高溫引起心肌缺血、壞死，促發心律失常、心功能障礙或心力衰竭，繼而引起心排血量下降和皮膚血流減少，進一步影響散熱，形成惡性循環。
　　3．呼吸系統  高熱時，呼吸頻率增快和通氣量增加，持續不緩解會引起呼吸性堿中毒。熱射病時可致肺血管內皮損傷發生ARDS。
　　4．水和電解質代謝  正常人出汗最大速率為1.5L/h。熱適應后的個體出汗速率是正常人的2倍。大量出汗常導致水和鈉丟失，引起脫水和電解質平衡失常。
　　5．腎臟  由于嚴重脫水、心血管功能障礙和橫紋肌溶解等，可發生急性腎衰竭。
　　6．消化系統  中暑時的直接熱損傷和胃腸道血液灌注減少可引起缺血性潰瘍，容易發生消化道大出血。熱射病患者，發病2～3天后幾乎都有不同程度的肝壞死和膽汁淤積。
　　7．血液系統  嚴重中暑患者，發病后2～3天可出現不同程度的DIC。DIC又可進一步促使重要器官（心、肝、腎）功能障礙或衰竭。
　　8．肌肉  勞力性熱射病患者，由于肌肉局部溫度增加、缺氧和代謝性酸中毒，常發生嚴重肌損傷，引起橫紋肌溶解和血清肌酸激酶升高。
　　【病理】
　　熱射病患者病死后尸檢發現，小腦和大腦皮質神經細胞壞死，特別是Purkinje細胞病變較為突出。心臟有局灶性心肌細胞出血、壞死和溶解，心外膜、心內膜和瓣膜組織出血；不同程度肝細胞壞死和膽汁淤積；腎上腺皮質出血。勞力性熱射病病死后病理檢查可見肌肉組織變性和壞死。
　　【臨床表現】
　　中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。
　　（一）熱痙攣
　　在高溫環境下進行劇烈運動大量出汗，活動停止后常發生肌肉痙攣，主要累及骨骼肌，持續約數分鐘后緩解，無明顯體溫升高。肌肉痙攣可能與嚴重體鈉缺失（大量出汗和飲用低張液體）和過度通氣有關。熱痙攣也可為熱射病的早期表現。
　　（二）熱衰竭
　　常發生于老年人、兒童和慢性疾病患者。嚴重熱應激時，由于體液和體鈉丟失過多引起循環容量不足所致。表現為多汗、疲乏、無力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和肌痙攣，可有明顯脫水征：心動過速、直立性低血壓或暈厥。體溫輕度升高，無明顯中樞神經系統損傷表現。根據病情輕重不同，檢查可見血細胞比容增高、高鈉血癥、輕度氮質血癥和肝功能異常。熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中介過程，治療不及時，可發展為熱射病。
　　（三）熱射病
　　是一種致命性急癥，主要表現為高熱（直腸溫度≥41℃）和神志障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。根據發病時患者所處的狀態和發病機制，臨床上分為兩種類型；勞力性和非勞力性（或典型性）熱射病。勞力性主要是在高溫環境下內源性產熱過多；非勞力性主要是在高溫環境下體溫調節功能障礙引起散熱減少。
　　1．勞力性熱射病（exertional heatstroke）  多在高溫、濕度大和無風天氣進行重體力勞動或劇烈體育運動時發病。患者多為平素健康的年輕人，在從事重體力勞動或劇烈運動數小時后發病，約50％患者大量出汗，心率可達160～180次/分鐘，脈壓增大。此種患者可發生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率較高。
　　2．非勞力性熱射病（nonexertional heatstroke）  在高溫環境下，多見于居住擁擠和通風不良的城市老年體衰居民。其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、慢性酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現皮膚干熱和發紅，84％～100％病例無汗，直腸溫度常在41℃以上，最高可達46．5℃。病初表現行為異常或癲癇發作，繼而出現譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者可出現低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫。約5％病例發生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發病后24小時左右死亡。
　　【實驗室檢查】
　　中暑時，應行緊急血生化檢查和動脈血氣分析。嚴重病例常出現肝、腎、胰和橫紋肌損傷的實驗室參數改變。住院后，應檢查血清門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）及有關止、凝血功能等參數，以盡早發現重要器官功能障礙的證據。懷疑顱內出血或感染時，應行腦CT和腦脊液檢查。
　　【診斷與鑒別診斷】
　　在炎熱夏季熱浪期，遇有體溫過高伴有昏迷患者首先應考慮到中暑診斷。在診斷中暑前，應與腦炎、腦膜炎、腦血管意外、膿毒病、甲狀腺危象、傷寒及抗膽堿能藥物中毒相鑒別。
　　【治療】
　　雖然中暑類型和病因不同，但基本治療措施相同。
　　（一）降溫治療
　　對于重癥高熱患者，降溫速度決定預后，應在1小時內使直腸溫度降至37.8～38.9℃。
　　1．體外降溫  將患者轉移到通風良好的低溫環境，脫去衣服，同時進行皮膚肌肉按摩，促進散熱。對無循環虛脫的中暑患者，可用冷水擦浴或將軀體浸入27～30℃水中傳導散熱降溫。對循環虛脫者可采用蒸發散熱降溫，如用15℃冷水反復擦拭皮膚或同時應用電風扇或空氣調節器。有條件者，可將患者放置在特殊蒸發降溫房間。
　　2．體內降溫  體外降溫無效者，用冰鹽水進行胃或直腸灌洗，也可用無菌生理鹽水進行腹膜腔灌洗或血液透析，或將自體血液體外冷卻后回輸體內降溫。
　　3．藥物降溫  應用藥物降溫無效。患者出現寒戰時可應用氯丙嗪25～50mg加人生理鹽水500ml中靜脈輸注1～2小時，用藥過程中應監測血壓。
　　（二）并發癥治療
　　1．昏迷  應進行氣管內插管，保持呼吸道通暢，防止誤吸。顱內壓增高者常規靜脈輸注甘露醇1～2g/kg，30～60分鐘輸入。癲癇發作者，靜脈輸注地西泮。
　　2．低血壓  應靜脈輸注生理鹽水或乳酸林格液恢復血容量，提高血壓。必要時也可靜脈滴注異丙腎上腺素提高血壓。勿用血管收縮藥，以免影響皮膚散熱。
　　3．心律失常、心力衰竭和代謝性酸中毒  應予對癥治療。心力衰竭合并腎衰竭伴有高鉀血時，慎用洋地黃。
　　4．肝衰竭合并腎衰竭  為保證腎血流灌注，可靜脈輸注甘露醇。發生急性腎衰竭時，可行血液透析或腹膜透析治療。應用H2受體拮抗藥或質子泵抑制藥預防上消化道出血。肝衰竭者可行肝移植。
　　（三）監測
　　1．降溫期間應連續監測體溫變化
　　2．放置Foley導尿管，監測尿量，應保持尿量>30ml/h。
　　3．中暑高熱患者，動脈血氣結果應予校正。體溫超過37℃時，每升高1℃，Pa02降低7.2％，PaCO2增加4.4％，pH降低0.015。
　　4．嚴密監測凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原。
　　【預后】
　　熱射病病死率介于20％～70％，50歲以上患者可高達80％。中暑后體溫升高程度及持續時間與病死率直接相關。影響預后的因素主要與神經系統、肝、腎和肌肉損傷程度及血乳酸濃度有關。昏迷超過6～8小時或出現DIC者預后不良。體溫恢復正常后，大腦功能通常也可很快恢復，但有些患者也可遺留大腦功能障礙。輕或中度肝、腎衰竭病例可以完全恢復；嚴重肌損傷者，肌無力可持續數月。
　　【預防】
　　1．暑熱季節要加強防暑衛生宣傳教育。改善年老體弱者、慢性病患者及產褥期婦女居住環境。
　　2．有慢性心血管、肝、腎疾病和年老體弱者不應從事高溫作業。暑熱季節要改善勞動及工作條件。在高溫環境中停留2～3周時，應飲用含鉀、鎂和鈣鹽的防暑飲料。
　　3．炎熱天氣應穿寬松透氣的淺色服裝，避免穿著緊身絕緣服裝。
　　4．中暑恢復后數周內，應避免室外劇烈活動和暴露陽光。