第四章  凍  僵
　　凍僵（frozen rigor，frozen stiff）又稱意外低體溫（accidental hypothermia），是指處在寒冷（-5℃以下）環(huán)境中機(jī)體中心體溫<35℃并伴有神經(jīng)和心血管系統(tǒng)損害為主要表現(xiàn)的全身性疾病，通常暴露寒冷環(huán)境后6小時(shí)內(nèi)發(fā)病。凍僵患者體溫越低，病死率越高。通常中心體溫在25～27℃時(shí)難于復(fù)蘇成功。寒冷導(dǎo)致的凍傷（frostbite）或組織壞死不屬于本章討論范疇。
　　【病因】
　　大多數(shù)患者發(fā)病有區(qū)域性和季節(jié)性。凍僵常見于以下三種情況：①長(zhǎng)時(shí)間暴露于寒冷環(huán)境又無充分保暖措施和熱能供給不足時(shí)發(fā)生，如登山、滑雪者和駐守在高山寒冷地區(qū)的邊防軍戰(zhàn)士等；②年老、體衰、慢性疾病（癡呆、精神病和甲狀腺功能減退癥）和嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者在低室溫下也易發(fā)生；③意外冷水或冰水淹溺者。
　　【發(fā)病機(jī)制】
　　通常，凍僵的嚴(yán)重程度與暴露寒冷環(huán)境的溫度、濕度、風(fēng)速、暴露時(shí)間長(zhǎng)短、身體暴露部位情況和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等有關(guān)。機(jī)體受到寒冷刺激后，首先表現(xiàn)的防御性反應(yīng)是交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，外周血管收縮。隨著暴露時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體組織和細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)改變，血管內(nèi)皮損傷，血管壁通透性增強(qiáng)，血液無形成分外滲及有形成分聚集，血栓形成，導(dǎo)致循環(huán)障礙和組織壞死。細(xì)胞脫水及變性引起代謝障礙。凍僵時(shí)，患者的體溫狀態(tài)不同，體內(nèi)代謝改變也不同：①輕度凍僵（體溫35～32℃）：寒冷刺激交感神經(jīng)，引起皮膚血管收縮，皮膚血流和散熱減少，基礎(chǔ)代謝增加。同時(shí)，寒冷時(shí)肌張力增加，寒戰(zhàn)又可消耗體內(nèi)熱能，加速寒冷傷害。②中度凍僵（體溫32～28℃）：此時(shí)體溫調(diào)節(jié)機(jī)制衰竭，寒戰(zhàn)停止，代謝明顯減慢，引起多器官功能障礙或衰竭。體溫每降低1℃，腦血流減少7％，代謝速度減低約6％。體溫低于30℃時(shí)，竇房結(jié)起搏頻率減慢引起心動(dòng)過緩，胰島素分泌減少和外周組織發(fā)生胰島素抵抗。③嚴(yán)重凍僵（體溫<28℃）：內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)熱儲(chǔ)備機(jī)制喪失，基礎(chǔ)代謝率下降50％，室顫閾下降，呼吸明顯變慢；體溫低于24℃時(shí)，全身血管阻力降低，不能測(cè)到血壓，神志喪失，瞳孔散大，處于瀕死狀態(tài)。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　（一）輕度凍僵
　　患者表現(xiàn)疲乏、健忘和多尿，肌肉震顫、血壓升高、心率和呼吸加快，逐漸出現(xiàn)不完全性腸梗阻。
　　（二）中度凍僵
　　患者表情淡漠、精神錯(cuò)亂、語(yǔ)言障礙、行為異常、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或昏睡。心電圖示心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、室性期前收縮和出現(xiàn)特征性的J波（位于QRS綜合波與ST段連接處，又稱Osborn波）。體溫在30℃時(shí)，寒戰(zhàn)停止、神志喪失、瞳孔擴(kuò)大和心動(dòng)過緩。心電圖顯示PR間期、QRS綜合波和QT間期延長(zhǎng)。
　　（三）嚴(yán)重凍僵
　　患者出現(xiàn)少尿、瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失、呼吸減慢和心室顫動(dòng)；體溫降至24℃時(shí)，出現(xiàn)僵死樣面容；體溫≤20℃時(shí)，皮膚蒼白或青紫，心搏和呼吸停止，瞳孔固定散大，四肢肌肉和關(guān)節(jié)僵硬，心電圖或腦電圖示等電位線。
　　【診斷】
　　通常根據(jù)長(zhǎng)期寒冷環(huán)境暴露史和臨床表現(xiàn)不難診斷，中心體溫測(cè)定可證實(shí)診斷。中心體溫測(cè)定采用兩個(gè)部位：①直腸測(cè)溫：應(yīng)將溫度計(jì)探極插入15cm深處測(cè)定體溫；②食管測(cè)溫：將溫度計(jì)探極放置喉下24cm深處測(cè)取體溫。
　　【治療】
　　積極采取急救復(fù)蘇和支持措施，防止體熱進(jìn)一步地丟失，采取安全有效的復(fù)溫措施和預(yù)防并發(fā)癥。
　　（一）現(xiàn)場(chǎng)處理
　　迅速將患者移至溫暖環(huán)境，立即脫去患者潮濕衣服，用毛毯或厚棉被包裹患者身體。搬動(dòng)時(shí)要謹(jǐn)慎，以防發(fā)生骨折。
　　（二）院內(nèi)處理
　　1．急救處理  在未獲得確切死亡證據(jù)前，必須積極進(jìn)行復(fù)蘇搶救。對(duì)于反應(yīng)遲鈍或昏迷者，保持氣道通暢，進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開，吸人加熱的濕化氧氣。對(duì)于休克患者，在復(fù)溫前，首先恢復(fù)有效循環(huán)容量。發(fā)生心室顫動(dòng)者，立即給予電除顫（200～300J）。
　　2．復(fù)溫技術(shù)  根據(jù)病人情況，選擇適當(dāng)復(fù)溫速度，通常復(fù)溫速度為0.3～2℃/h。對(duì)于老年人或心臟病患者復(fù)溫時(shí)應(yīng)慎重。
　　（1）被動(dòng)復(fù)溫（passive rewarming）：即通過機(jī)體產(chǎn)熱自動(dòng)復(fù)溫，適用于輕度凍僵患者。將患者置于溫暖環(huán)境中，應(yīng)用較厚棉毯或棉被覆蓋或包裹患者復(fù)溫，復(fù)溫速度為0.3～2℃/h。
　　（2）主動(dòng)復(fù)溫（active rewarming）：即將外源性熱傳遞給患者，適用于：①中心體溫度<32℃；②心血管功能不穩(wěn)定；③高齡老人；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；⑤內(nèi)分泌功能低下；⑥疑有繼發(fā)性低體溫時(shí)。
　　1）主動(dòng)體外復(fù)溫：直接通過體表升溫的方法，用于既往體健的急性低體溫者。應(yīng)用電熱毯、熱水袋或40～42℃溫水浴升溫等，復(fù)溫速度為1～2℃/h。主動(dòng)體外復(fù)溫時(shí)應(yīng)將復(fù)溫?zé)嵩粗糜谛夭浚�肢體升溫可增加心臟負(fù)荷。
　　2）主動(dòng)體內(nèi)復(fù)溫：通過靜脈輸注加熱（40～42℃）液體或吸入加熱（40～45℃）濕化氧氣，或應(yīng)用40～45℃灌洗液進(jìn)行胃、直腸、腹膜腔或胸腔灌洗升溫，復(fù)溫速度為0.5～1℃/h。也可經(jīng)體外循環(huán)快速?gòu)?fù)溫，復(fù)溫速度為10℃/h。
　　心臟呼吸停止者，如果體溫升至28℃以上仍無脈搏，應(yīng)行心肺復(fù)蘇及相應(yīng)藥物治療。體溫升至36℃時(shí)，經(jīng)各種復(fù)蘇措施仍無效者，可中止復(fù)蘇。
　　3．支持和監(jiān)護(hù)措施
　　（1）支持措施：
　　1）補(bǔ)充循環(huán)容量和熱能：凍僵患者要靜脈輸注生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水溶液恢復(fù)血容量，液體輸注總量為20ml/kg。通常不用乳酸林格液靜脈輸注，因?yàn)榈蜏鼗颊叩母闻K不能有效代謝乳酸。同時(shí)。要注意熱能補(bǔ)充。
　　2）維持血壓：早期維持平均動(dòng)脈壓≥60mmHg。如果補(bǔ)充容量和復(fù)溫后血壓無變化，靜脈輸注多巴胺2～5μg/（kg?min）。輸注小劑量硝酸甘油可以改善凍僵患者重要器官的血液灌注。
　　3）恢復(fù)神志：神志障礙者應(yīng)同時(shí)給予納洛酮和維生素B1等治療。
　　（2）監(jiān)護(hù)措施：
　　1）放置鼻胃管：由于凍僵患者胃腸運(yùn)動(dòng)功能減弱常發(fā)生胃擴(kuò)張或腸麻痹，放置鼻胃管行胃腸減壓，以預(yù)防嘔吐誤吸。
　　2）心臟功能監(jiān)測(cè)：預(yù)防和治療心律失常。
　　3）放置Foley導(dǎo)尿管：觀察尿量，監(jiān)測(cè)腎功能。
　　4．并發(fā)癥治療  低體溫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，常發(fā)生非心源性肺水腫、應(yīng)激性潰瘍、胰腺壞死、心肌梗死、腦血管意外和深部靜脈血栓形成等并發(fā)癥。凍僵患者，能誘發(fā)支氣管黏液溢（bronchorrhea），由于保護(hù)性咳嗽反射能力喪失，常會(huì)發(fā)生肺不張、吸人性肺炎和復(fù)溫后肺水腫。出現(xiàn)上述并發(fā)癥應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。
　　（崔書章）