第六章  淹  溺
　　人浸沒于水或其他液體后液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，處于臨床死亡[呼吸和（或）心搏停止]狀態(tài)稱為淹溺（drowning）。浸沒后暫時性窒息，尚有大動脈搏動，經(jīng)處理后至少存活24小時或浸沒后經(jīng)緊急心肺復(fù)蘇存活者稱近乎淹溺（near drowning）。淹溺后短暫恢復(fù)數(shù)分鐘到數(shù)日，最終死于淹溺并發(fā)癥者為繼發(fā)性淹溺（secondary drowning）。浸沒冰水后的猝死稱為淹沒綜合征（immersion syndrome）。淹沒后綜合征（postimmersion syndrome）是ARDS的一種類型，繼發(fā)于肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和滲漏致肺部炎癥反應(yīng)，引起肺泡表面活性物質(zhì)減少或滅活，見于72小時內(nèi)近乎淹溺患者。
　　約90％淹溺者發(fā)生于淡水，其中50％發(fā)生在游泳池。淹溺是世界上最常見意外死亡原因之一。在我國，淹溺是傷害死亡的第三位原因。
　　【發(fā)病機(jī)制】
　　人體溺水后數(shù)秒鐘內(nèi)，本能地屏氣，引起潛水反射（呼吸暫停、心動過緩和外周血管劇烈收縮），保證心臟和大腦血液供應(yīng)。繼而，出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥，刺激呼吸中樞，進(jìn)入非自發(fā)性吸氣期，隨著吸氣水進(jìn)入呼吸道和肺泡，充塞氣道導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。淹溺分為：①濕性淹溺（wet drowning）：喉部肌肉松弛吸入大量水分（22ml/kg）充塞呼吸道和肺泡而發(fā)生窒息。大量水進(jìn)入呼吸道數(shù)秒鐘后神志喪失，繼而發(fā)生呼吸和心搏停止。②干性淹溺（dry drowning）：喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入。濕性淹溺約占淹溺者的80％～90％；干性淹溺約占淹溺者的10％～20％。
　　根據(jù)浸沒的介質(zhì)不同，分為淡水淹溺和海水淹溺：
　　（一）淡水淹溺（freshwater drowning）
　　淡水（江河、湖泊或池塘）較血漿或其他體液滲透壓低。浸沒后，通過呼吸道或胃腸道進(jìn)入體內(nèi)的淡水迅速吸收到血液循環(huán)，使血容量增加。嚴(yán)重病例引起溶血，出現(xiàn)高鉀血癥和血紅蛋白尿。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷，肺泡表面活性物質(zhì)滅活、肺順應(yīng)性下降、肺泡塌陷萎縮、呼吸膜破壞、肺泡容積急劇減小，發(fā)生通氣/血流比例失調(diào)。即使迅速復(fù)蘇，仍不能終止急性肺損傷過程，出現(xiàn)廣泛肺水腫或微小肺不張。此外，肺泡內(nèi)液體也妨礙正常氣體交換，使氧合作用發(fā)生障礙。
　　（二）海水淹溺（saltwater drowning）
　　海水含鈉量約是血漿的3倍以上。因此，吸人的海水較淡水在肺泡內(nèi)停留時間長，并能使血液中的水進(jìn)入肺泡腔，產(chǎn)生肺水腫、肺內(nèi)分流，減少氣體交換，發(fā)生低氧血癥。此外，海水對肺泡上皮及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的化學(xué)損傷作用更易促使肺水腫發(fā)生。
　　人體溺水吸入淡水或海水后，盡管血容量、血電解質(zhì)濃度和心血管功能變化不同，但都可引起肺順應(yīng)性降低、肺水腫、肺內(nèi)分流、低氧血癥和混合性酸中毒。發(fā)生嚴(yán)重腦缺氧者，還可促使神經(jīng)源性肺水腫發(fā)生。大多數(shù)淹溺者猝死的原因是嚴(yán)重心律失常。冰水淹沒迅速致死原因常為寒冷刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩或心搏停止和神志喪失。
　　【病理】
　　對溺死者尸檢發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)肺含水量多、重量明顯增加，并伴有不同程度出血、水腫、肺泡壁破裂。約70％溺死者呼吸道有嘔吐物、泥沙或水生植物吸入。繼發(fā)溺死病例有肺泡上皮細(xì)胞脫落、出血、透明膜形成和急性炎性滲出。鏡檢顯示，急性腎小管壞死性病變。
　　【臨床表現(xiàn)】
　　淹溺患者出現(xiàn)神志喪失、呼吸停止或大動脈搏動消失，處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水持續(xù)時間長短、吸入水量多少、吸人介質(zhì)的性質(zhì)和器官損傷嚴(yán)重程度有關(guān)。
　　（一）癥狀
　　近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難和咯粉紅色泡沫樣痰。溺人海水者，口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)和發(fā)熱。
　　（二）體征
　　淹溺者口腔和鼻腔內(nèi)充滿泡沫或泥污、皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血和肌張力增加；精神和神志狀態(tài)改變包括煩躁不安、抽搐、昏睡和昏迷；呼吸表淺、急促或停止，肺部可聞及干、濕噦音；心律失常、心音微弱或心搏停止；腹部膨隆，四肢厥冷。跳水或潛水發(fā)生淹溺者可伴有頭部或頸椎損傷。
　　【實驗室和其他檢查】
　　（一）血和尿液檢查
　　外周血白細(xì)胞輕度增高。淡水淹溺者，血和尿液中能檢測出游離血紅蛋白，血鉀升高。海水淹溺者，輕度高鈉血癥或高氯血癥。淹溺者罕見致命性電解質(zhì)平衡失常。嚴(yán)重者，出現(xiàn)DIC的實驗室表現(xiàn)。
　　（二）心電圖檢查
　　心電圖常見有竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變。出現(xiàn)室性心律失常或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯時，提示病情嚴(yán)重。
　　（三）動脈血氣檢查
　　約75％病例有嚴(yán)重混合性酸中毒；幾乎所有患者都有不同程度的低氧血癥。
　　（四）X線檢查
　　胸片常顯示斑片狀浸潤，有時出現(xiàn)典型肺水腫征象。住院12～24小時吸收好轉(zhuǎn)或進(jìn)展惡化。疑有頸椎損傷時，應(yīng)進(jìn)行頸椎X線檢查。
　　【治療】
　　（一）院前急救
　　1．現(xiàn)場急救  盡快將溺水者從水中救出；采取頭低俯臥位行體位引流；迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物；拍打背部促使氣道液體排出，保持氣道通暢。
　　2．心肺復(fù)蘇  對于心搏呼吸停止者，立即現(xiàn)場施行心肺復(fù)蘇。復(fù)蘇期間常會發(fā)生嘔吐，注意防止嘔吐物誤吸。有條件時，進(jìn)行氣管內(nèi)插管和吸氧。在患者轉(zhuǎn)送過程中，也不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。
　　（二）院內(nèi)處理
　　進(jìn)入醫(yī)院后，給予進(jìn)一步生命支持。
　　1．供氧  吸入高濃度氧或高壓氧治療，根據(jù)病情可采用機(jī)械通氣。
　　2．復(fù)溫  體溫過低者，可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。
　　3．腦復(fù)蘇  有顱內(nèi)壓升高者，應(yīng)用呼吸機(jī)增加通氣，使PaCO2保持在25～30mmHg。同時，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫。
　　4．處理并發(fā)癥  對合并驚厥、低血壓、心律失常、肺水腫、ARDS、應(yīng)激性潰瘍伴出血、電解質(zhì)和酸堿平衡失常者進(jìn)行相應(yīng)處理。
　　【預(yù)后】
　　近乎淹溺經(jīng)治療后存活者常無后遺癥。治療1小時恢復(fù)神志的淹溺者預(yù)后較好。由水中救出后到自主呼吸恢復(fù)時間越短預(yù)后越好。約20％淹溺者恢復(fù)后遺留不同程度的腦功能障礙、中樞性四肢癱瘓、錐體外系綜合征和外周神經(jīng)或肌肉損傷。近年來，淹溺病死率明顯降低。
　　【預(yù)防】
　　1．對從事水上作業(yè)者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格健康檢查。
　　2．有慢性或潛在疾病者，不宜從事水上工作或運動。
　　3．由于酒精能損害判斷能力和自我保護(hù)能力，下水作業(yè)前不要飲酒。
　　4．經(jīng)常進(jìn)行游泳、水上自救互救知識和技能訓(xùn)練；水上作業(yè)者應(yīng)備有救生器材。
　　5．避免在情況復(fù)雜的自然水域游泳，或在淺水區(qū)潛泳或跳水。
　　6．下水前要做好充分準(zhǔn)備活動。在水溫較低的水域游泳易引起腿腳抽搐，促發(fā)淹溺。