第二章 四診
　　第一節 望診
　　醫者運用視覺，對人體全身和局部的一切可見征象以及排出物等進行有目的地觀察，以了解健康或疾病狀態，稱為望診。
　　望診的內容主要包括：觀察人的神、色、形、態、舌象、絡脈、皮膚、五官九竅等情況以及排泄物、分泌物、分泌物的形、色、質量等，現將望診分為整體望診、局部望診、望舌、望排出物、望小兒指紋等五項敘述。舌診和面部色診雖屬頭面五官，但因舌象、面色反映內臟病變較為準確。實用價值較高。因而形成了面色診、舌診兩項中醫獨特的傳統診法。故另立項目介紹。
　　一、整體望診
　　整體望診是通過觀察全身的神、色、形、態變化來了解疾病情況。
　　（－）望神
　　望神就是觀察人體生命活動的外在表現，即觀察人的精神狀態和機能狀態。
　　神是生命活動的總稱，其概念有廣義和狹義之分：廣義的神，是指整個人體生命活動的外在表現，可以說神就是生命；狹義的神，乃指人的精神活動，可以說神就是精神。望神應包括這兩方面的內容。
　　神是以精氣為物質基礎的一種機能，是五臟所生之外榮。望神可以了解五臟精氣的盛衰和病情輕重與預后。望神應重點觀察病人的精神、意識、面目表情、形體動作、反應能力等尤應重視眼神的變化。望神的內容包括得神、失神、假神，此外神氣不足、神志異常等等也應屬于望神的內容。
　　1.得神
　　得神又稱有神，是精充氣足神旺的表現；在病中，則雖病而正氣未傷，是病輕的表現，預后良好。
　　得神的表現是：神志清楚，語言清晰，面色榮潤含蓄，表情豐富自然；目光明亮，精彩內含；反應靈敏，動作靈活，體態自如；呼吸平穩，肌肉不削。
　　2.失神
　　失神又稱無神，是精損氣虧神衰的表現。病至此，已屬重篤，預后不良。
　　失神的表現是：精神萎靡，言語不清，或神昏諺語，循衣摸床，撮空理線，或卒倒而目閉口開；面色晦暗，表情淡漠或呆板；目暗睛迷，蟬神呆滯；反應遲鈍，動作失靈，強迫體位；呼吸氣微或喘；周身大肉已脫。
　　3.假神
　　假神是垂危患者出現的精神暫時好轉的假象，是臨科的預兆，并非佳兆。
　　假神的表現是：久病重病之人，本已失神，但突然精神轉佳，目光轉亮，言語不休，想見親人；或病至語聲低微斷續，忽而響亮起來；或原來面色晦暗，突然顴赤如妝；或本來毫無食欲，忽然食欲增強。
　　假神與病情好轉的區別在于：假神的出現比較突然，其"好轉"與整個病情不相符，只是局部的和暫時的。由無神轉為有神，是整個病情的好轉，有一個逐漸變化的過程。
　　假神之所以出現，是由于精氣衰竭已極，陰不斂陽，陽虛無所依附而外越，以致暴露出一時"好轉"的假象。這是陰陽即將離絕的危候，古人比做"殘燈復明"、"回光反照"。
　　4.神氣不足
　　神氣不足是輕度失神的表現，與失神狀態只是程度上的區別。它介于有神和無神之間，常見于虛證患者，所以更為多見。
　　神氣不足的臨床表現是：精神不振，健忘困倦，聲低懶言，怠惰乏力，動作遲緩等等。多屬心脾兩虧，或腎陽不足。
　　5.神志異常
　　神志異常也是失神的一種表現，但與精氣衰竭的失神則有本質上的不同。一般包括煩躁不安，以及癲、狂、病等。這些都是由特殊的病機和發病規律所決定的，其失神表現并不一定意味著病情的嚴重性。
　　煩燥不安，即指心中煩熱不安，手足躁擾不寧的癥狀。煩與燥不同，煩為自覺癥狀，如煩惱，燥為他覺癥狀，如躁狂、躁動等。多與心經有火有關。可見于邪熱內郁、痰火擾心、陰虛火旺等證。
　　癲病表現為淡漠寡言，悶悶不樂，精神癡呆，喃喃自語，或哭笑無常，多由痰氣郁結，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾兩虛者。
　　狂病多表現為瘋狂怒罵，打人毀物，妄行不休，少臥不饑，甚則登高而歌，棄衣而走。
　　多因肝郁化火，痰火上擾神明所致。
　　癇病表現為突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝風挾痰，上竄蒙蔽清竅，或屬痰火擾心，引動肝風。
　　（二）望色
　　望色就是醫者觀察患者面部顏色與光澤的一種望診方法。顏色就是色調變化，光澤則是明度變化。古人把顏色分為五種，即青、赤、黃、白、黑，稱為五色診。五色診的部位既有面部，又包括全身，所以有面部五色診和全身五色診稱望色，但由于五色的變化，在面部表現最明顯，因此，常以望面色來闡述五色診的內容。
　　望面色要注意識別常色與病色。
　　1.常色
　　常色是人在正常生理狀態時的面部色澤。常色又有主色、客色之分。
　　（1）主色
　　所謂主色，是指人終生不改變的基本膚色、面色。由于民族、稟賦、體質不同，每個人的膚色不完全一致。我國人民屬于黃色人種，一般膚色都呈微黃，所以古人微黃為正色。在此基礎上，有些人可有略白、較黑、稍紅等差異。
　　（2）客色
　　人與自然環境相應，由于生活條件的變動，人的面色、膚色也相應變化叫做客色。例如，隨四時、晝夜、陰晴等天時的變化，面色亦相應改變。再如，由于年齡、飲食、起居、寒暖、情緒等等變化，也可引起面色變化，也屬于客色。
　　總之，常色有主色，客色之分，其共同特征是：明亮潤澤、隱然含蓄。
　　2.病色
　　病色是指人體在疾病狀態時的面部顏色與光澤，可以認為除上述常色之外，其他一切反常的顏色都屬病色。病色有青、黃、赤、白、黑五種。現將五色主病分述如下：
　　（1）青色
　　主寒證、痛證、瘀血證、驚風證、肝病。
　　青色為經脈經阻滯，氣血不通之象。寒主收引主凝滯，寒盛而留于血脈，則氣滯血瘀，故面色發青。經脈氣血不通，不通則痛，故痛也可見青色。肝病氣機失于疏泄，氣滯血瘀，也常見青色。肝病血不養筋，則肝風內動，故驚風（或欲作驚風），其色亦青。
　　如面色青黑或蒼白淡青，多屬陰寒內盛；面色青灰，口唇青紫，多屬心血瘀阻，血行不暢；小兒高熱，面色青紫，以鼻柱，兩眉間及口唇四周明顯，是驚風先兆。
　　（2）黃色
　　主濕證、虛證。
　　黃色是脾虛濕蘊表現。因脾主運化，若脾失健運，水濕不化；或脾虛失運，水谷精微不得化生氣血，致使肌膚失于充養，則見黃色。
　　如面色淡黃憔悴稱為萎黃，多屬脾胃氣虛，營血不能上榮于面部所致；面色發黃而且虛浮，稱為黃胖，多屬脾虛失運，濕邪內停所致；黃而鮮明如橘皮色者，屬陽黃，為濕熱熏蒸所致；黃而晦暗如煙熏者，屬陰黃，為寒濕郁阻所致。
　　（3）赤色
　　主熱證。
　　氣血得熱則行，熱盛而血脈充盈，血色上榮，故面色赤紅。
　　熱證有虛實之別。實熱證，滿面通紅；虛熱證，僅兩顴嫩紅。此外，若在病情危重之時，面紅如妝者，多為戴陽證，是精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽上越所致。
　　（4）白色
　　主虛寒證，血虛證。
　　白色為氣血虛弱不能榮養機體的表現。陽氣不足，氣血運行無力，或耗氣失血，致使氣血不充，血脈空虛，均可呈現白色。
　　如面色晃白而虛浮，多為陽氣不足；面色淡白而消瘦，多屬營血虧損；面色蒼白，多屬陽氣虛脫，或失血過多。
　　（5）黑色
　　主腎虛證、水飲證、寒證、痛證及瘀血證。
　　黑為陰寒水盛之色。由于腎陽虛衰，水飲不化，氣化不行，陰寒內盛，血失溫養，經脈拘急，氣血不暢，放面色黛黑。
　　面黑而焦干，多為腎精久耗，虛火灼陰，目眶周圍色黑，多見于腎虛水泛的水飲證；面色青黑，且劇痛者，多為寒凝瘀阻。
　　（三）望形體
　　望形體既望人體的宏觀外貌，包括身體的強弱胖瘦，體型特征、軀干四肢、皮肉筋骨等等。人的形體組織內合五臟，故望形體可以測知內臟精氣的盛衰。內盛則外強，內衰則外弱。
　　人的形體有壯、弱、肥、瘦之分。凡形體強壯者，多表現為骨骼粗大，胸廓寬厚、肌肉強健、皮膚潤澤，反映臟腑精氣充實，雖然有病，但正氣尚充，預后多佳。
　　凡形體衰弱者，多表現為骨骼細小，胸廓狹窄、肌肉消瘦，皮膚干澀，反映臟腑精氣不足，體弱易病，若病則預后較差。
　　肥而食少為形盛氣虛，多膚白無華，少氣乏力，精神不振。這類病人還常因陽虛水濕不化而聚濕生痰，故有"肥人多濕"之說。
　　如瘦而食少為脾胃虛弱。形體消瘦，皮膚干燥不榮，并常伴有兩顴發紅，潮熱盜汗，五心煩熱等癥者，多屬陰血不足，內有虛火之證，故又有"瘦人多火"之說。其嚴重者，消瘦若達到"大肉脫失"的程度，臥床不起，則是臟腑精氣衰竭的危象。
　　（四）望姿態
　　正常的姿態是舒適自然，運動自如，反應靈敏，行住坐臥各隨所愿，皆得其中。在疾病中，由于陰陽氣血的盛衰，姿態也隨之出現異常變化，不同的疾病產生不同的病態。望姿態，主要是觀察病人的動靜姿態、異常動作及與疾病有關的體位變化。如病人瞼、面、唇、指（趾）不時顫動，在外感病中，多是發痙的預兆；在內傷雜病中，多是血虛陰虧，經脈失養。
　　四肢抽搐或拘攣，項背強直，角弓反張，屬于痙病，常見于肝風內動之熱極生風、小兒高熱驚厥、溫病熱入營血、也常見于氣血不足筋脈失養。此外，癇證、破傷風、狂犬病等，亦致動風發痙。戰栗常見于瘧疾發作，或外感邪正相爭欲作戰汗之兆。手足軟弱無力，行動不靈而無痛，是為痿證。關節腫大或痛，以致肢體行動困難，是為痹證。四肢不用，麻木不仁，或拘攣，或痿軟，皆為癱瘓。若卒然昏倒，而呼吸自續，多為厥證。
　　痛證也有特殊姿態。以手護腹，行則前傾，彎腰屈背，多為腹痛，以手護腰，腰背板直，轉動艱難，不得俯仰，多為腰腿痛；行走之際，突然停步，以手護心，不敢行動，多為真心痛。蹙額捧頭，多為頭痛。
　　如病人畏縮多衣，必惡寒喜暖，非表寒即里寒；病人常欲揭衣被，則知其惡熱喜冷，非表熱即里熱。伏首畏光，多為目疾；仰首喜光，多為熱病，陽證多欲寒，欲得見人；陰證則欲得溫，欲閉戶獨處，惡聞人聲。
　　從坐形來看，坐而喜伏，多為肺虛少氣；坐而喜仰，多屬肺實氣逆；但坐不得臥，臥則氣逆，多為咳喘肺脹，或為水飲停于胸腹。但臥不耐坐，坐則神疲或昏眩，多為氣血雙虧或脫血奪氣。坐而不欲起者，多為陽氣虛。坐臥不安是煩躁之征，或腹滿脹痛之故。
　　從臥式來看，臥時常向外，身輕能自轉側，為陽證、熱證、實證；反之，臥時喜向里，身重不能轉側，多為陰證、寒證，虛證；若病重至不能自己翻身轉側時，多是氣血衰敗已極，預后不良。蜷臥成團者，多為陽虛畏寒，或有劇痛；反之，仰面伸足而臥，則為陽證熱盛而惡熱。