第二節 聞診
　　聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面的內容，是醫者通過聽覺和嗅覺了解由病體發出的各種異常聲音和氣味，以診察病情。聞診也是一種不可缺少的診察方法，是醫者獲得客觀體征的一個重要途徑。
　　一、聽聲音
　　聽聲音，主要是聽患者言語氣息的高低、強弱、清濁、緩急等變化，以及咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等聲響的異常，以分辨病情的寒熱虛實。
　�。ǎ�）正常聲音
　　健康的聲音，雖有個體差異，但發聲自然、音調和暢，剛柔相濟，此為正常聲音的共同特點。由于人們性別、年齡、身體等形質稟賦之不同，正常人的聲音亦各不相同，男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲音尖利清脆，老人則聲音渾厚低沉。
　　聲音與情志的變化也有關系。如怒時發聲忿厲而急；悲哀則發聲悲慘而斷續等。這些因一時感情觸動而發的聲音，也屬于正常范圍，與疾病無關。
　�。ǘ�）病變聲音
　　病變聲音，指疾病反映于聲音上的變化。一般來說，在正常生理變化范圍之外以及個體差異以外的聲音，均屬病變聲音。
　　1。發聲異常在患病時，若語聲高亢宏亮，多言而躁動，多屬實證、熱證。若感受風、寒、濕諸邪，聲音常兼重濁。若語聲低微無力，少言而沉靜，多屬虛證、寒證或邪去正傷之證。
　�。�1）音啞與失音 語聲低而清楚稱音啞，發音不出稱失音。臨床發病往往先見音啞，病情繼續發展則見失音，故二者病因病機基本相同，當先辨虛實。新病多屬實證，因外感風寒或風熱襲肺，或因痰濁壅肺，肺失清肅所致。久病多屬虛證，因精氣內傷，肺腎陰虛，虛火灼金所致。
　　（2）鼻鼾 鼻鼾是指氣道不利時發出的異常呼吸聲。正常人在熟睡時亦可見鼾聲。若鼾聲不絕，昏睡不醒，多見于高熱神昏或中風入臟之危證。
　�。�3）呻吟、驚呼呻吟是因痛苦而發出的聲音。呻吟不止是身痛不適。由于出乎意料的刺激而突然發出喊叫聲，稱驚呼。驟發劇痛或驚恐常令人發出驚呼。小兒陣發驚呼，聲尖驚恐，多是肝風內動，擾亂心神之驚風證。
　　2。語言異常："言為心聲"，故語言異常多屬心的病變。一般來說，沉默寡言者多屬虛證、寒證；煩躁多言者，多屬實證、熱證。語聲低微，時斷時續者，多屬虛證；語聲高亢有力者多屬實證。
　�。�1）狂言癲語
　　狂言癲語都是患者神志錯亂、意識思維障礙所出現的語無倫次。
　　狂言表現為罵詈歌笑無常，胡言亂語，喧擾妄動，煩躁不安等，主要見于狂證，俗稱"武癡"、"發瘋"。病人情緒處于極度興奮狀態，屬陽證、熱證。多因痰火擾心、肝膽郁火所致。
　　癲語表現為語無倫次，自言自語或默默不語，哭笑無常，精神恍惚，不欲見人。主要見于癲證，俗稱"文癡"病人精神抑郁不振，屬陰證。多因痰濁郁閉或心脾兩虛所致。
　�。�2）獨語與錯語
　　獨語和錯語是患者在神志清醒，意識思維遲鈍時出現的語言異常，以老年人或久病之人多見，為心之氣血虧虛，心神失養，思維遲鈍所致，多見于虛證患者。
　　獨語表現為獨自說話，喃喃不休，首尾不續，見人便止。多因心之氣血不足，心神失養，或因痰濁內盛，上蒙心竅，神明被擾所致。
　　錯語表現為語言顛倒錯亂，或言后自知說錯，不能自主，又稱為"語言顛倒"，"語言錯亂"。多因肝郁氣滯，痰濁內阻，心脾兩虛所致。
　　（3）譫語與鄭聲
　　譫語與鄭聲均是病人在神志昏迷或朦朧時，出現的語言異常，為病情垂危，失神狀態的表現。譫語多因邪氣太盛，擾動心神所致，而鄭聲多是正氣大傷，心神失養所致。
　　譫語表現為神志不清，胡言亂語，聲高有力，往往伴有身熱煩躁等，多屬實證、熱證。尤以急性外感熱病多見。
　　鄭聲表現為神志昏沉，語言重復，低微無力，時斷時續。多因心氣大傷、神無所依而致。屬虛證。
　　3。呼吸異常與咳嗽
　　呼吸異常與咳嗽是肺病常見的癥狀。肺主呼吸，肺功能正常則呼吸均勻，不出現咳嗽、咯痰等癥狀。當外邪侵襲或其它臟腑病變影響于肺，就會使肺氣不利而出現呼吸異常和咳嗽。
　�。�1）呼吸異常主要表現為喘、哮、上氣、短氣、氣微、氣粗等現象。
　　①喘，又稱"氣喘"，是指呼吸急促困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，端坐呼吸，不能平臥的現象�？梢娪诙喾N急慢性肺臟疾病。
　　喘在臨床辨證時，要首先區分虛實。實喘的特點是發病急驟，呼吸困難，聲高息涌氣粗，唯以呼出為快，甚則仰首目突，脈數有力，多因外邪襲肺或痰濁阻肺所致。虛喘的特點是發病緩慢，呼吸短促，似不相接續，但得引一長息為快，活動后喘促更甚，氣怯聲低，形體虛弱，倦怠乏力，脈微弱，多因肺之氣陰兩虛，或腎不納氣所致。
　�、谙�，是以呼吸急促，喉中痰嗚如哨為特征。多反復發作，不易痊愈。往往在季節轉換、氣候變動突然時復發，哮證要注意區別寒熱。
　　寒哮：又稱"冷哮"，多在冬春季節，遇冷而作。因陽虛痰飲內停，或寒飲阻肺所致。
　　熱哮，則常在夏秋季節，氣候燥熱時發作。因陰虛火旺或熱痰阻肺所致。
　�、凵蠚馐且院粑鼩饧�，呼多吸少為特點，可兼有氣息短促，面目浮腫，為肺氣不利，氣逆于喉間所致。有虛證和實證之分。實證。以痰飲阻肺或外邪襲肺多見。虛證以陰虛火旺多見。
　�、芏虤馐且院粑�短促，不相接續為特點，其癥似虛喘而不抬肩，似呻吟而不無痛楚。多因肺氣不足所致。此外，若胸中停飲也可見短氣，為水飲阻滯胸中氣機，肺氣不利而致。
　�、萆贇馐且院粑�微弱，語聲低微無力為特點。患者多伴有倦怠懶言，面色不華，于談話時自覺氣不足以言，常深吸一口氣后再繼續說話，為全身陽氣不足之象。
　　⑥氣粗、氣微是指病人呼吸時鼻中氣息粗糙或微弱，氣息粗糙多屬實證，為外感六淫之邪或痰濁內盛，氣機不利所致；氣息微弱多屬虛證，為肺腎氣虛所致。
　�。�2）咳嗽是肺病中最常見的癥狀，是肺失肅降，肺氣上逆的表現。"咳"是指有聲無痰；"嗽"是指有痰無聲，"咳嗽"為有聲有痰�，F在；臨床上并不區分，統稱為"咳嗽"。咳嗽一癥，首當鑒別外感內傷。一般說來，外感咳嗽，起病較急，病程較短，必兼表證，多屬實證；內傷咳嗽，起病緩慢，病程較長或反復發作，以虛證居多，咳嗽之辨證，要注意咳聲的特點，如咳聲緊悶，多屬寒濕，咳聲清脆多屬燥熱等。如咳嗽晝甚夜輕者，常為熱為燥；夜甚晝輕者，多為肺腎陰虧。若無力作咳，咳聲低微者，多屬肺氣虛。此外，對咳嗽的診斷，還須參考痰的色、量等不同表現和兼見癥狀以鑒別寒熱虛實。
　　臨床上還常見頓咳和犬吠樣咳嗽。
　　頓咳又稱為"百日咳"，其特點是咳嗽陣作，咳聲連續，是痙攣性發作，咳劇氣逆則涕淚俱出，甚至嘔吐，陣咳后伴有怪叫，其聲如"鷺鷥鳴"。頓咳以五歲以下的小兒多見，多發于冬春季節，其病程較長，不易速愈。多因風邪與伏痰搏結。郁而化熱，阻遏氣道所致。一般地說，初病多屬實，久病多屬虛，痰多為實，痰少為虛，咳劇有力為實，咳緩聲怯為虛。實證頓咳多因風寒犯肺或痰熱阻肺所致。虛證頓咳多見肺脾氣虛。白喉病則咳聲如犬吠，干咳陣作，為疫毒內傳，里熱熾盛而成。