近年來，醫療問題成為社會各界普遍關注的問題，其中一個主要矛盾就是現有醫療衛生服務的提供遠遠不能夠滿足人民的需要，遠遠不能適應當前社會經濟發展的需要。

為解決這一難題，中共中央、國務院于2009年3月17日提出了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，要求：“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制。完善醫療機構分類管理政策和稅收優惠政策。依法加強對社會力量辦醫的監管。”十八屆三中全會《決定》更進一步要求：“鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。”

稅收是國家重要的經濟調控工具，醫療機構作為市場經濟條件下的經濟主體，必然也要受到稅收的影響。那么現階段，我們如何通過稅收手段助推醫療機構改革呢？

2009年中央醫療體制改制意見出臺以后，民營醫療機構如雨后春筍般涌現，社會上出現了公立醫院與民營醫院并存的局面。公立醫院與民營醫院作為經濟組織，都要共同面對一個問題——稅收。

2008年之前，醫療機構大多不需要考慮稅收問題。根據財政部和國家稅務總局共同出臺的《關于醫療衛生機構有關稅收政策的通知》（財稅[2000]42號），對非營利性醫療機構按照國家規定的價格取得的醫療服務收入，免征各項稅收。但是，新的《中華人民共和國企業所得稅法》及《中華人民共和國企業所得稅法實施條例》從2008年1月1日實施后，形勢發生了變化，財稅[2000]42號文未列入繼續有效的稅收政策范圍。按照這一變化，無論是公立醫院還是民營醫院，作為取得收入的組織都要繳納企業所得稅，醫療機構在稅收方面就產生了三方面問題：

一是非營利性醫療機構未能享受企業所得稅優惠。新企業所得稅法出臺后，對營利性與非營利性醫療機構沒有區別對待。醫療機構要享受企業所得稅優惠，要向財政部門、稅務部門申請認定取得非營利組織資格，再就其經稅法認可的免稅收入享受免稅優惠。《財政部、國家稅務總局關于非營利組織企業所得稅免稅收入問題的通知》（財稅[2009]122號）規定，非營利組織的免稅收入主要是接受其他單位或個人捐贈的收入、其他政府補助收入、收取的會費等，醫療服務收入未納入非營利組織免稅收入范疇。對于公益性質的非營利性醫院來說，就要和營利性醫院一樣繳納企業所得稅。

二是公立醫院尚未適應市場經濟的要求，民營醫療機構稅負相對較重。公立醫院屬事業編制單位，由地方衛生行政部門負責行政管理，公立醫院院長通常在地方衛生行政部門還有行政兼職。醫院尚未完成由計劃經濟向市場經濟的轉型，表現在普遍不重視財務工作，財務人員專業知識欠缺，政策水平不高，加之財務管理人員年齡結構相對老化，高級專業管理人員少，以經驗管理為主，觀念落后。公立醫院普遍缺乏統一有效的成本控制模式，常常是各科室各自為政，按科室為單位簡單核算，收入、成本核算不及時、不到位、不準確，無法形成有效的成本控制機制，不能準確反映公立醫院的整體財務運行狀況。對民營醫療機構，在稅收管理上與正常企業沒有差別，都是取得收入的組織，都要依法繳納企業所得稅。名義上公立醫院是企業所得稅納稅人，也要繳納企業所得稅，但實際上由于其行政色彩基本不納稅，導致公立醫院與民營醫院的稅負在事實上存在不公平。

三是社會資本對醫療機構的公益性捐贈稅前扣除困難。

首先是捐贈扣除資格限制。根據《中華人民共和國企業所得稅法實施條例》規定，企業通過公益性社會團體或者縣級以上人民政府及其部門，用于《中華人民共和國公益事業捐贈法》規定的公益事業的捐贈，才準予在計算應納稅所得額時扣除。企業如果對醫療機構捐贈，醫療機構必須先行取得公益性捐贈扣除資格，否則企業對醫療機構的捐贈就不能在稅前扣除。在實際稅收管理中，由于種種原因，醫療機構極少取得公益性捐贈扣除資格，也進一步制約了社會力量對于醫療行業的捐贈投入。

其次是金額限制。根據《中華人民共和國企業所得稅法》第九條規定，企業發生的公益性捐贈支出，在年度利潤總額12%以內的部分，準予在計算應納稅所得額時扣除。12%的捐贈扣除比例太低，起不到真正的刺激作用。

在市場經濟條件下，稅收杠桿在實現國家宏觀決策和調節經濟運行方面具有重要作用，通過稅收優惠政策調整促進投資主體多元化、投資方式多樣化，實現對醫療機構發展的促進作用。有鑒于此，醫療機構改革必須與稅收管理同步進行。筆者認為，實現稅收與醫療改革的有效結合可以從三方面入手：

一是逐步建立現代醫院管理制度，明確醫院的獨立法人地位。公立醫院改革應積極貫徹國務院確定的政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開原則，合理界定政府和公立醫院在人事、資產、財務等方面的責權關系，落實公立醫院獨立法人地位，規范公立醫院財務核算管理。

二是以稅收優惠鼓勵非營利醫院發展。從世界范圍看，公立醫院改革方向就是在公立醫院非營利性的基礎上，強化非政府性、獨立自治性、競爭性和公開性，并逐步引入志愿公益性；同時引入社會資本，創立私立非營利醫療機構。我國醫療機構發展不應再糾結于公立還是民營，而應按照營利與非營利標準區分，實行稅收差別化管理。可以由衛生行政主管部門認定醫療機構的非營利性收入項目標準，這部分收入納入企業所得稅的免稅收入范疇。非營利性醫療機構經財政部門、稅務部門聯合認定為非營利組織后，非營利性收入可享受免稅。同時，為了體現政策導向作用，對非營利性醫院取得的其他收入應分別核算，繳納企業所得稅。

三是適當提高捐贈扣除比率。財政部應盡快出臺《國務院批轉發展改革委等部門關于深化收入分配制度改革若干意見的通知》（國發〔2013〕6號）的配套文件，實現對企業公益性捐贈支出超過年度利潤總額12%的部分，允許結轉以后年度扣除，以提高民間醫療公益捐贈的積極性。