第六章  胃    癌
　　胃癌（gastric carcinoma）約占胃惡性腫瘤的95％以上。每年新診斷的癌癥病例數中，胃癌位居第四位，在癌癥病死率中排列第二位。2000年全球新診斷出胃癌876341例，病死人數646567例。雖然胃癌全球總發病率有所下降，但2/3胃癌病例分布在發展中國家，尤以日本、中國及其他東亞國家高發。該病在我國仍是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率下降并不明顯。
　　男性胃癌的發病率和死亡率高于女性，男女之比約為2：1。發病年齡以中老年居多，35歲以下較低，55～70歲為高發年齡段。我國胃癌的發病率在不同地區之間有很大差異。北方地區的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發，湖南、廣西、廣東以及云南、貴州、四川發病率較低。全國平均年死亡率約為16/10萬（男性21/10萬，女性10/10萬）。
　　【病因和發病機制】
　　胃癌的發生是一個多步驟、多因素進行性發展的過程。在正常情況下，胃黏膜上皮細胞的增殖和凋亡之間保持動態平衡。這種平衡的維持有賴于癌基因、抑癌基因及一些生長因子的共同調控。此外，環氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）在胃癌發生過程中亦有重要作用。與胃癌發生相關的癌基因包括：ras基因、bcl-2；抑癌基因包括：野生型P53、APC、DCC、MCC等；生長因子包括：表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子-α（TGF-α）等。這種平衡一旦破壞，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長因子參與以及DNA微衛星不穩定，使胃上皮細胞過度增殖又不能啟動凋亡信號，則可能逐漸進展為胃癌。多種因素會影響上述調控體系，共同參與胃癌的發生。
　　（一）環境和飲食因素
　　第一代到美國的日本移民胃癌發病率下降約25％，第二代下降約50％，至第三代發生胃癌的危險性與當地美國居民相當。故環境因素在胃癌發生中起重要作用。某些環境因素，如火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調或化學污染可直接或間接經飲食途徑參與胃癌的發生。流行病學研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜、使用冰箱及正確貯藏食物，可降低胃癌的發生。經常食用霉變食品、咸菜、腌制煙熏食品，以及過多攝人食鹽，可增加危險性。長期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內被細菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結合生成致癌物亞硝胺。此外，慢性胃炎及胃部分切除者胃酸分泌減少有利于胃內細菌繁殖。老年人因泌酸腺體萎縮常有胃酸分泌不足，有利于細菌生長。胃內增加的細菌可促進亞硝酸鹽類致癌物質產生，長期作用于胃黏膜將導致癌變。
　　（二）幽門螺桿菌感染
　　幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染與胃癌的關系已引起關注。Hp感染與胃癌有共同的流行病學特點，胃癌高發區人群Hp感染率高；Hp抗體陽性人群發生胃癌的危險陛高于陰性人群；日本曾報告132例早期胃癌患者作局部黏膜切除后隨訪66個月，發現65例同時根治Hp的患者無新癌灶出現，而未作根治的67例中有9例胃內有新癌灶；在實驗室中，Hp直接誘發蒙古沙鼠發生胃癌取得成功。1994年WHO宣布Hp是人類胃癌的I類致癌原。
　　胃癌可能是Hp長期感染與其他因素共同作用的結果，其中Hp可能起先導作用。Hp誘發胃癌的可能機制有：Hp導致的慢性炎癥有可能成為一種內源性致突變原；Hp可以還原亞硝酸鹽，N-亞硝基化合物是公認的致癌物；Hp的某些代謝產物促進上皮細胞變異。
　　（三）遺傳因素
　　胃癌有明顯的家族聚集傾向，家族發病率高于人群2～3倍。最著名的Bonaparte家族例子很好地說明了遺傳因素在胃癌發病中的作用，拿破侖、他的父親和祖父都死于胃癌。浸潤型胃癌有更高的家族發病傾向，提示該型與遺傳因素有關。一般認為遺傳素質使致癌物質對易感者更易致癌。
　　（四）癌前狀態
　　胃癌的癌前狀態分為癌前疾病和癌前病變，前者是指與胃癌相關的胃良性疾病，有發生胃癌的危險性，后者是指較易轉變為癌組織的病理學變化。
　　1．癌前疾病包括
　　（1）慢性萎縮性胃炎。
　　（2）胃息肉：炎性息肉約占80％，直徑多在2cm以下，癌變率低；腺瘤性息肉癌變的幾率較高，特別是直徑＞2cm的廣基息肉。
　　（3）胃潰瘍：癌變多從潰瘍邊緣發生，多因潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生及異型增生所致；
　　（4）殘胃炎：畢Ⅱ式胃切除術后，癌變常在術后10～15年發生。
　　2．癌前病變包括
　　（1）腸型化生：腸化有小腸型和大腸型兩種。大腸型化生又稱不完全腸化，其腸化細胞不含亮氨酸氨基肽酶和堿性磷酸酶，被吸收的致癌物質易于在細胞內積聚，導致細胞異型增生而發生癌變。
　　（2）異型增生：胃黏膜腺管結構及上皮細胞失去正常的狀態出現異型性改變，組織學上介于良惡性之間。因此，對上述癌前病變應注意密切隨訪。
　　【病理】
　　根據國內以往的統計，胃腺癌的好發部位依次為胃竇（58％）、賁門（20％）、胃體（15％）、全胃或大部分胃（7％）。根據胃癌的進程可分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，不論有無局部淋巴結轉移。進展期胃癌深度超過黏膜下層，已侵入肌層者稱中期，侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。胃癌的大體形態特點見本章內鏡檢查。
　　（一）胃癌的組織病理學
　　從不同角度有不同的分類方法。
　　1．根據腺體的形成及黏液分泌能力，可分為：
　　（1）管狀腺癌：癌細胞構成大小不等的腺管或腺腔，分化良好。如向胃腔呈乳突狀生長，稱乳突狀腺癌。
　　（2）黏液腺癌：癌細胞產生的黏液在間質大量積聚，稱膠質癌，如癌細胞充滿大量黏液，將細胞核推向一側，稱為印戒細胞癌。
　　（3）髓樣癌：癌細胞大多不形成明顯的管腔，呈條索狀或團塊狀，一般分化較差。
　　（4）彌散型癌：癌細胞呈彌散分布，不含黏液也不聚集成團，無腺樣結構，分化極差。
　　2．根據癌細胞分化程度可分為高分化、中度分化和低分化三大類。
　　3．根據腫瘤起源將胃癌分為
　　（1）腸型胃癌：源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體，多發生于胃的遠端并伴有潰瘍。
　　（2）彌漫型胃癌：彌漫型胃癌波及范圍較廣，與腸腺化生無關，無腺體結構，多見于年輕患者。
　　4．根據腫瘤生長方式將胃癌分為：
　　（1）膨脹型：癌細胞間有黏附分子，以團塊形生長，預后較好，相當于上述腸型。
　　（2）浸潤型：細胞以分散方式向縱深擴散，預后較差，相當于上述彌漫型。
　　需要注意的是，同一腫瘤中兩種生長方式可以同時存在。
　　（二）侵襲與轉移
　　胃癌有四種擴散方式：
　　1．直接蔓延侵襲至相鄰器官  胃底賁門癌侵犯食管、肝及大網膜，胃體癌侵犯大網膜、肝及胰腺。
　　2．淋巴結轉移一般先轉移到局部淋巴結，再到遠處淋巴結，胃的淋巴系統與鎖骨上淋巴結相連接，轉移到該處時稱為Virchow淋巴結。
　　3．血行播散晚期患者可占60％以上，最常轉移到肝臟，其次是肺、腹膜、及。腎上腺，也可轉移到腎、腦、骨髓等。
　　4．種植轉移癌細胞侵及漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成一明顯的結節狀板樣腫塊（Blumer's shelf）。
　　【臨床表現】
　　早期胃癌多無癥狀，或者僅有一些非特異性消化道癥狀。因此，僅憑臨床癥狀，診斷早期胃癌十分困難。
　　進展期胃癌最早出現的癥狀是上腹痛，常同時伴有納差，厭食，體重減輕。腹痛可急可緩，開始僅為上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節律性潰瘍樣疼痛，但這種疼痛不能被進食或服用制酸劑緩解。患者常有早飽感及軟弱無力。早飽感是指患者雖感饑餓，但稍一進食即感飽脹不適。早飽感或嘔吐是胃壁受累的表現，皮革胃或部分梗阻時這種癥狀尤為突出。
　　胃癌發生并發癥或轉移時可出現一些特殊癥狀，賁門癌累及食管下段時可出現吞咽困難。并發幽門梗阻時可有惡心嘔吐，潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑糞，繼之出現貧血。胃癌轉移至肝臟可引起右上腹痛，黃疸和/或發熱；轉移至肺可引起咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可產生胸腔積液而發生呼吸困難；腫瘤侵及胰腺時，可出現背部放射性疼痛。
　　早期胃癌無明顯體征，進展期在上腹部可捫及腫塊，有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當于胃竇處。如腫瘤轉移至肝臟可致肝臟腫大及出現黃疸，甚至出現腹水。腹膜有轉移時也可發生腹水，移動性濁音陽性。侵犯門靜脈或脾靜脈時有脾臟增大。有遠處淋巴結轉移時可捫及Virchow淋巴結，質硬不活動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。
　　一些胃癌患者可以出現副癌綜合征（Paraneoplastic syndromes），包括反復發作的表淺性血栓靜脈炎（Trousseau征）及過度色素沉著；黑棘皮癥，皮膚褶皺處有過度色素沉著，尤其是雙腋下；皮肌炎、膜性腎病、累及感覺和運動通路的神經肌肉病變等。
　　【實驗室檢查】
　　缺鐵性貧血較常見，系長期失血所致。如有惡性貧血，可見巨幼細胞性貧血。微血管病變引起的溶血性貧血也有報道。肝功能異常提示可能有肝轉移。糞便隱血實驗常呈持續陽性，有輔助診斷意義。胃液分析對胃癌的診斷意義不大，一般不列入常規檢查。
　　腫瘤血清學檢查，如血清癌胚抗原（CEA）可能出現異常，對診斷胃癌的意義不大，也不作為常規檢查。但這些指標對于監測胃癌術后情況有一定價值。
　　【內鏡檢查】
　　內鏡檢查結合黏膜活檢，是目前最可靠的診斷手段。有經驗的內鏡醫師診斷準確率可達到95％，為此要多取活檢，應在病灶邊緣與正常交界處至少取6塊以上。對早期胃癌，內鏡檢查更是最佳的診斷方法。
　　（一）早期胃癌
　　內鏡下早期胃癌可表現為小的息肉樣隆起或凹陷（彩圖4-6-1）。癌灶直徑小于1cm者稱小胃癌，小于0.5cm者稱微小胃癌。早期胃癌有時難于辨認，可在內鏡下對可疑病灶行美藍染色，癌性病變處將著色，有助于指導活檢部位。新近的放大內鏡，能更仔細觀察細微病變，提高早期胃癌的診斷率。早期胃癌的分型由日本內鏡學會1962年首先提出，并沿用至今（圖4-6-2）。
　　I型（息肉型）：病灶隆起呈小息肉狀，基底寬無蒂，常大于2cm，占早期胃癌的15％左右。
　　Ⅱ型（淺表型）：癌灶表淺，分3個亞型，共占75％。
　　Ⅱa型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜面，高度不超過0.5cm，表面平整。
　　Ⅱb型（淺表平坦型）：病變與黏膜等平，但表面粗糙呈細顆粒狀。
　　Ⅱc型（淺表凹陷型）：最常見，凹陷不超過0.5cm，病變底面粗糙不平，可見聚合黏膜皺襞的中斷或融合。
　　Ⅲ型（潰瘍型）：約占早期胃癌的10％，黏膜潰爛較Ⅱc深，但不超過黏膜下層，周圍聚合皺襞有中斷、融合或變形成杵狀。
　　（二）進展期胃癌
　　在臨床上較早期胃癌多見，大多可以從肉眼觀察作出擬診，腫瘤表面多凹凸不平，糜爛，有污穢苔，活檢易出血；也可呈深大潰瘍，底部覆有污穢灰白苔，潰瘍邊緣呈結節狀隆起，無聚合皺襞，病變處無蠕動。
　　大體形態類型仍沿用Borrmann提出的分類法。
　　I型：又稱息肉型或蕈傘型，腫瘤呈結節狀，向胃腔內隆起生長，邊界清楚。此型不多見。
　　Ⅱ型：又稱潰瘍型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，形成堤坎狀，邊界較清楚，此型常見。
　　Ⅲ型：又稱潰瘍浸潤型，隆起而有結節狀的邊緣向周圍浸潤，與正常黏膜元清晰的分界，此型最常見。
　　Ⅳ型：又稱彌漫浸潤型，癌組織發生于黏膜表層之下，在胃壁內向四周彌漫浸潤擴散，同時伴有纖維組織增生，此型少見。病變如累及胃竇，可造成狹窄；如累及全胃，可使整個胃壁增厚、變硬，稱為皮革胃（linitis plastica）。
　　超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）是指將超聲探頭引入內鏡的一種檢查。能判斷胃內或胃外的腫塊，觀察腫瘤侵犯胃壁的深度，對腫瘤侵犯深度的判斷準確率可達90％，有助于區分早期和進展期胃癌；還能了解有無局部淋巴結轉移，可作為CT檢查的重要補充。此外，超聲內鏡還可以引導對淋巴結的針吸活檢，進一步明確腫瘤性質。
　　【X線鋇餐檢查】
　　X線檢查對胃癌的診斷仍然有較大的價值。應用氣-鋇雙重對比法、壓迫法和低張造影技術，采用高密度鋇粉，能更清楚地顯示黏膜結構，有利于發現微小病變。早期胃癌可表現為小的充盈缺損（I、Ⅱa），邊界比較清楚，基底寬，表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型常表現為龕影，前者凹陷不超過5mm，后者深度常大于5ram，邊緣不規則呈鋸齒狀。集中的黏膜有中斷、變形或融合現象。雙重造影或加壓法檢查時，可見較淺的層鋇區，表現為不規則的小龕影。對懷疑早期胃癌的患者，應從多角度攝X片，仔細尋找微小病變。進展期胃癌的X線診斷率可達90％以上。腫瘤凸向胃腔內生長，表現為較大而不規則的充盈缺損，多見于蕈傘型胃癌；潰瘍型胃癌主要發生在腫塊之上，龕影位于胃輪廓之內，形狀不規則，側位緣呈典型半月征（meniscus sign），外緣平直，內緣不整齊而有多個尖角。龕影周繞以透明帶，即環堤征，其寬窄不等，輪廓不規則而銳利。潰瘍浸潤型黏膜皺襞破壞、消失或中斷，鄰近胃黏膜僵直，蠕動消失。胃壁僵硬失去蠕動是浸潤型胃癌的X線表現。胃竇癌表現為胃竇狹窄，呈管狀或漏斗狀。彌漫性胃癌時受累范圍廣，胃容積變小，蠕動消失，呈革袋狀。胃癌必須與胃淋巴瘤相鑒別。胃淋巴瘤的特點是，病變廣泛累及胃及十二指腸，X線顯示黏膜皺襞粗大，伴息肉樣充盈缺損和多發性小龕影。