第二節  酒精性肝病
　　酒精性肝病（alcoholic 1iver disease）是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。嚴重酗酒時可誘發廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。本病在歐美等國多見，近年我國的發病率也有上升。據一些地區流行病學調查發現我國成人的酒精性肝病患者患病率為4％左右。
　　【病因和發病機制】
　　飲酒后乙醇主要在小腸吸收，其中90％以上在肝內代謝，乙醇經過乙醇脫氫酶（ADH）、肝微粒體乙醇氧化酶系統（MEOS）和過氧化氫酶氧化成乙醛。血中乙醇在低至中濃度時主要通過ADH作用脫氫轉化為乙醛；血中乙醇在高濃度時，MEOs被誘導，在該系統催化下，輔酶Ⅱ（NADPH）與O2將乙醇氧化為乙醛。形成的乙醛進入微粒體內經乙醛脫氫酶（ALDH）作用脫氫轉化為乙酸，后者在外周組織中降解為水和CO2。在乙醇脫氫轉為乙醛、再進而脫氫轉化為乙酸過程中，氧化型輔酶I（NAD）轉變為還原型輔酶I（NADH）。
　　乙醇對肝損害的機制尚未完全闡明，可能涉及下列多種機制：①乙醇的中間代謝物乙醛是高度反應活性分子，能與蛋白質結合形成乙醛-蛋白加合物（acetaldehyde-protein adduets），后者不但對肝細胞有直接損傷作用，而且可以作為新抗原誘導細胞及體液免疫反應，導致肝細胞受免疫反應的攻擊；②乙醇代謝的耗氧過程導致小葉中央區缺氧；③乙醇在MEOS途徑中產生活性氧對肝組織的損害；④乙醇代謝過程消耗NAD而使NADH增加，導致依賴NAD的生化反應減弱而依賴NADH的生化反應增高，這一肝內代謝的紊亂可能是導致高脂血癥和脂肪肝的原因之一；⑤肝臟微循環障礙和低氧血癥，長期大量飲酒患者血液中酒精濃度過高，肝內血管收縮、血流減少、血流動力學紊亂、氧供減少，以及酒精代謝氧耗增加，進一步加重低氧血癥，導致肝功能惡化。
　　增加酒精性肝病發生的危險因素有：①飲酒量及時間：一般而言，平均每日攝入乙醇80g達10年以上會發展為酒精性肝硬化，但短期反復大量飲酒可發生酒精性肝炎；②遺傳易感因素：被認為與酒精性肝病的發生密切相關，但具體的遺傳標記尚未確定。日本人和中國人ALDH的同工酶有異于白種人，其活性較低，飲酒后血中乙醛濃度很快升高而產生各種酒后反應，對繼續飲酒起到自限作用；③性別：同樣乙醇攝入量女性比男性易患酒精性肝病，與女性體內ADH含量較低有關；④其他肝病（如乙型或丙型肝炎病毒感染）：可增加酒精性肝病發生的危險性，并可使酒精性肝損害加重。
　　【病理】
　　酒精性肝病病理學改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細胞脂肪變性。依據病變肝組織是否伴有炎癥反應和纖維化，可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。
　　酒精性脂肪肝  乙醇所致肝損害首先表現為肝細胞脂肪變性，輕者散在單個肝細胞或小片狀肝細胞受累，主要分布在小葉中央區，進一步發展呈彌漫分布。根據脂肪變性范圍可分為輕、中和重度。肝細胞無炎癥、壞死，小葉結構完整。
　　酒精性肝炎、肝纖維化  肝細胞壞死、中性粒細胞浸潤、小葉中央區肝細胞內出現酒精性透明小體（Mallory小體）為酒精性肝炎的特征，嚴重的出現融合性壞死和（或）橋接壞死。竇周/細胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化，可擴展到門管區，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區星芒狀纖維化，嚴重的出現局灶性或廣泛的橋接纖維化。
　　酒精性肝硬化  肝小葉結構完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，大體為小結節性肝硬化。根據纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動性和靜止性。
　　【臨床表現】
　　患者的臨床表現因飲酒的方式、個體對乙醇的敏感性以及肝組織損傷的嚴重程度不同而有明顯的差異。癥狀一般與飲酒的量和酗酒的時間長短有關，患者可在長時間內沒有任何肝臟的癥狀和體征。
　　酒精性脂肪肝一般情況良好，常無癥狀或癥狀輕微，可有乏力、食欲不振、右上腹隱痛或不適。肝臟有不同程度的腫大。患者有長期飲酒史。
　　酒精性肝炎臨床表現差異較大，與組織學損害程度相關。常發生在近期（數周至數月）大量飲酒后．，出現全身不適、食欲不振、惡心嘔吐、乏力、肝區疼痛等癥狀。可有發熱（一般為低熱），常有黃疸，肝大并有觸痛。嚴重者可并發急性肝功能衰竭。
　　酒精性肝硬化發生于長期大量飲酒者，其臨床表現與其他原因引起的肝硬化相似，可以門脈高壓為主要表現。可伴有慢性酒精中毒的其他表現如精神神經癥狀、慢性胰腺炎等。
　　【實驗室及其他檢查】
　　（一）血象及生化檢查
　　酒精性脂肪肝可有血清天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（AL T）輕度升高。酒精性肝炎具有特征性的酶學改變，即AST升高比ALT升高明顯，AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500IU/L，否則，應考慮是否合并有其他原因引起的肝損害。γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBil）、凝血酶原時間（PT）和平均紅細胞容積（MCV）等指標也可有不同程度的改變，聯合檢測有助于診斷酒精性肝病。
　　（二）影像學檢查
　　B型超聲檢查可見肝實質脂肪浸潤的改變，多伴有肝臟體積增大。CT平掃檢查可準確顯示肝臟形態改變及分辨密度變化。重度脂肪肝密度明顯降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于1，診斷準確率高。影像學檢查有助于酒精性肝病的早期診斷。發展至酒精性肝硬化時各項檢查發現與其他原因引起的肝硬化相似。
　　（三）病理學檢查
　　肝活組織檢查是確定酒精性肝病及分期分級的可靠方法，是判斷其嚴重程度和預后的重要依據。但很難與其他病因引起的肝臟損害鑒別。
　　【診斷和鑒別診斷】
　　飲酒史是診斷酒精性肝病的必備依據，應詳細詢問患者飲酒的種類、每日攝入量、持續飲酒時間和飲酒方式等。目前酒精攝入的安全閾值尚有爭議，我國標準為：有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內有大量飲酒史，折合酒精量＞80g/d。酒精量換算公式為：酒精量（g）=飲酒量（m1）×酒精含量（％）×0.8。單純飲酒不進食或同時飲用多種不同的酒容易發生酒精性肝病。
　　酒精性肝病的診斷思路為：①是否存在肝病；②肝病是否與飲酒有關；③是否合并其他肝病；④如確定為酒精性肝病，則其臨床病理屬哪一階段；可根據飲酒史、臨床表現及有關實驗室及其他檢查進行分析。必要時肝穿刺活組織檢查可確定診斷。
　　本病應與非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損害、自身免疫性肝病等其他肝病及其他原因引起的肝硬化進行鑒別。酒精性肝病和慢性病毒性肝炎關系密切，慢性乙型、丙型肝炎患者對酒精敏感度增高，容易發生酒精性肝病；反之，酒精性肝病患者對病毒性肝炎易感性也增加。
　　【治療】
　　（一）戒酒
　　戒酒是治療酒精性肝病的關鍵。如僅為酒精性脂肪肝，戒酒4～6周后脂肪肝可停止進展，最終可恢復正常。徹底戒酒可使輕、中度的酒精性肝炎臨床癥狀、血清轉氨酶升高乃至病理學改變逐漸減輕，而且酒精性肝炎、纖維化及肝硬化患者的存活率明顯提高。但對臨床上出現肝功衰竭表現（凝血酶原時間明顯延長、腹水、肝性腦病等）或病理學有明顯炎癥浸潤或纖維化者，戒酒未必可阻斷病程發展。
　　（二）營養支持
　　長期嗜酒者，酒精取代了食物所提供的熱量，故蛋白質和維生素攝人不足引起營養不良。所以酒精性肝病患者需要良好的營養支持，在戒酒的基礎上應給予高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補充多種維生素（如維生素B、C、K及葉酸）。
　　（三）藥物治療
　　多烯磷脂酰膽堿可穩定肝竇內皮細胞膜和肝細胞膜，降低脂質過氧化，減輕肝細胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。美他多辛（metadoxine）有助于改善酒精中毒。糖皮質激素用于治療酒精性肝病尚有爭論，但對重癥酒精性肝炎可緩解癥狀，改善生化指標。其他藥物（如S-腺苷甲硫氨酸）有一定的療效。
　　（四）肝移植
　　嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6個月，并且無嚴重的其他臟器的酒精性損害。
　　【預后】
　　酒精性脂肪肝一般預后良好，戒酒后可完全恢復。酒精性肝炎如能及時戒酒和治療，大多可恢復，主要死亡原因為肝功能衰竭。若不戒酒，酒精性脂肪肝可直接或經酒精性肝炎階段發展為酒精性肝硬化。