第十五章  原發性肝癌
　　原發性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤。原發性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統惡性腫瘤中居第三位，僅次于胃癌和食管癌。其發病率有上升趨勢，全世界每年平均約有25萬人死于肝癌，而我國占其中的45％。本病多見于中年男性，男女之比為2～5：1。
　　【病因和發病機制】
　　原發性肝癌的病因和發病機制尚未完全明確，根據高發區流行病學調查，可能與下列因素有關。
　　（一）病毒性肝炎
　　在我國，慢性病毒性肝炎是原發性肝癌諸多致病因素中最主要的病因。原發性肝癌患者中約1/3有慢性肝炎史，流行病學調查發現肝癌患者HBsAg陽性率可達90％，提示乙型肝炎病毒（HBV）與肝癌高發有關。但是世界各地肝癌患者HBsAg陽性率差別較大，西方發達國家HBV并不是原發性肝癌的主要病因。
　　有研究表明，肝細胞癌中5％～8％患者抗HCV抗體陽性，提示丙型病毒性肝炎與肝癌的發病可能有關。
　　（二）肝硬化
　　原發性肝癌合并肝硬化的發生率各地報告為50％～90％。在我國原發性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基礎上發生；在歐美國家，肝癌常在酒精性肝硬化的基礎上發生。
　　（三）黃曲霉毒素
　　流行病學調查發現糧食受到黃曲霉毒素污染嚴重的地區，人群肝癌發病率高，而黃曲霉毒素的代謝產物黃曲霉毒素B1有強烈的致癌作用。常接觸黃曲霉毒素的人群，血清黃曲霉毒素B1-白蛋白結合物水平及尿黃曲霉毒素B1水平亦高，提示黃曲霉毒素B1可能是某些地區肝癌高發的因素，它可能通過影響ras、c-foc、P53、Survivin等基因的表達而引起肝癌的發生。
　　（四）飲用水污染
　　根據肝癌高發地區江蘇啟東的報道，飲池塘水的居民肝癌發病率（60～101/10萬），明顯高于飲井水的居民（0～19/10萬）。池塘中生長的藍綠藻產生的藻類毒素可污染水源，可能與肝癌有關。
　　（五）遺傳因素
　　不同種族人群肝癌發病率不同。在同一種族中，肝癌的發病率也存在著很大的差別，常有家族聚集現象，但是否與遺傳有關，還待進一步研究。
　　（六）其他
　　一些化學物質如亞硝胺類、偶氮芥類、有機氯農藥、酒精等均是可疑的致肝癌物質。肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導致原發性膽管細胞癌的原因之一。
　　【病理】
　　（一）病理分型
　　1．大體形態分型
　　（1）塊狀型：最多見，呈單個、多個或融合成塊，直徑≥5cm。大于10cm者稱巨塊型。多呈圓形，質硬，呈膨脹性生長，癌塊周圍的肝組織常被擠壓，形成假包膜，此型易液化、壞死及出血，故常出現肝破裂、腹腔內出血等并發癥。
　　（2）結節型：較多見，有大小和數目不等的癌結節，一般直徑不超過5cm，結節多在肝右葉，與周圍肝組織的分界不如塊狀形清楚，常伴有肝硬化。單個癌結節直徑小于3cm或相鄰兩個癌結節直徑之和小于3cm者稱為小肝癌。
　　（3）彌漫型：最少見，有米粒至黃豆大的癌結節彌漫地分布于整個肝臟，不易與肝硬化區分，肝臟腫大不顯著，甚至可以縮小，患者往往因肝功能衰竭而死亡。
　　2．組織學分型
　　（1）肝細胞型：最為多見，約占原發性肝癌的90％。癌細胞由肝細胞發展而來，呈多角形排列成巢狀或索狀，在巢或索間有豐富的血竇，無間質成分。癌細胞核大、核仁明顯、胞漿豐富、有向血竇內生長的趨勢。
　　（2）膽管細胞型：較少見，癌細胞由膽管上皮細胞發展而來，呈立方或柱狀，排列成腺樣，纖維組織較多、血竇較少。
　　（3）混合型：最少見，具有肝細胞癌和膽管細胞癌兩種結構，或呈過渡形態，既不完全像肝細胞癌，又不完全像膽管細胞癌。
　　（二）轉移途徑
　　1．肝內轉移：肝癌最早在肝內轉移，易侵犯門靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內引起多發性轉移灶。如門靜脈干支有癌栓阻塞，可引起或加重原有門靜脈高壓，形成頑固性腹水。
　　2．肝外轉移
　　（1）血行轉移：最常見的轉移部位為肺，因肝靜脈中癌栓延至下腔靜脈，經右心達肺動脈，在肺內形成轉移灶。尚可引起胸、腎上腺、腎及骨等部位的轉移。
　　（2）淋巴轉移：轉移至肝門淋巴結最為常見，也可轉移至胰、脾、主動脈旁及鎖骨上淋巴結。
　　（3）種植轉移：少見，從肝表面脫落的癌細胞可種植在腹膜、橫膈、盆腔等處，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢轉移癌。